【病例分享】张坡：经皮肺动脉球囊成形术治疗CTEPH合并右心功能不全

 

张坡

沈阳军区总医院

 

病例一

 

• 女性，61岁

• 活动后胸闷、气短1年于2016年7月5日入院

• 近1年出现活动后胸闷、气短，无胸痛史，在中国医科大学盛京医院诊断CTEPH，拒绝肺动脉内膜剥脱术，服用华法林1年

• 口唇轻度紫绀

• 颈静脉怒张，可见颈静脉搏动

• 双肺无干湿罗音

• 心界明显左扩大，HR 79次/分，L2闻及2/6级收缩期杂音，P2增强

• 肝脾不大

• 双下肢无浮肿

• 血气分析：PH 7.46，PO2 54mmHg，SaO2 89%

• 化验检查：NT-ProBNP1353pg/mL，蛋白C活性54.2%，蛋白S活性45.9%，血常规、肝肾功能、凝血功能正常

 

术前胸片

• 双肺纹理增强增粗，右肺动脉扩张，肺门影增大，心影不大

• C/T 0.47

 

ECG

窦性心律，右室肥厚（电轴99°，Rv1 1.0mv，V1 R/S＞1；ST-T改变）

 

Holter

动态心电图示窦性心律，右室肥厚，偶发房早

 

心脏超声

 

ECT

左肺下叶背段、右肺上叶前段、右肺下叶背段、右肺下叶基底段及右肺下叶外基底段通气/灌注显像不匹配

 

下肢血管超声

 

心导管检查结果

术前复查NT-ProBNP 333pg/mL

 

术前肺动脉造影结果

 

左下肺动脉球囊扩张

 

左A4动脉球囊扩张

 

第1次扩张后肺动脉压力降低

肺动脉压力由术前152/48/83降至112/32/59mmHg

 

右肺A10动脉球囊扩张

 

介入术后血流动力学结果

肺动脉收缩压下降53%，平均压下降52%，患者心功能由术前Ⅲ-Ⅳ级恢复至Ⅰ-Ⅱ级

 

病例二

 

• 朴**，女性，70岁，因“活动后胸闷、气短15天”于2017年4月20日入院

• 6天前（2017-4-14）盛京医院心脏超声提示肺动脉高压

• 2天前我院门诊肺通气/灌注扫描提示肺栓塞高度可能

• 20年前诊断“脑栓塞”，无后遗症

 

2017-04-18肺通气/灌注扫描：左肺下叶外基底段、右肺下叶前基底段和外基底段肺栓塞高度可能

 

2017-04-20CTPA：左下肺动脉、右下肺动脉分支充盈缺损

 

2017-04-25左下肺动脉A8完全闭塞开通

 

病例三

 

• 黄**，男性，62岁，因“活动气短7个月”于2017年6月14日入院

• 7个月前因活动后气短、咳痰、痰中带血伴发热就诊，诊断：肺栓塞、肺动脉高压，给予达比加群（150mg，2/d）及利尿药物治疗，症状无明显改善再次就诊

• 右下肢静脉曲张40年

• 心脏超声：右心房、右心室增大，三尖瓣重度返流，速度4.9m/s，跨三尖瓣压差96mmHg  

• 肺通气/灌注扫描：左肺上叶及下叶、右肺上叶、中叶及下叶肺栓塞高度可能

 

 

第1次手术

2017-06-27右肺动脉A5血管扩张术前后对比

 

第1次手术前后对比

• 右肺中叶外侧段、内外基底段、左肺上叶舌段、下叶内基底段灌注明显改善

• 右肺上叶尖段、前段、后段、右肺中叶内侧和外侧段、右肺下叶背段和内外基底段、左肺上叶尖后段、前段、舌段、左肺下叶前内基底段、外基底段灌注改善

 

第2次手术

2017-09-14右肺动脉A6完全闭塞开通

 

病例四

 

• 女性，63岁

• 活动后胸闷、气短8年于2016年7月20日入院

• 确诊CTEPH 8年，拒绝肺动脉内膜剥脱术，服用华法林2年

 

CTPA阴性

 

球囊扩张术后肺动脉压力由120/48(72)mmHg降至90/32(51)mmHg

 

病例五

 

• 张**，男性，58岁，因“活动后胸闷、气短4个月”于2017年6月5日入院

• 4个月前诊断急性肺栓塞，华法林规范抗凝4个月

• 双下肢静脉曲张20年

• ECG：窦性心律，右室、右房大，avR导联T波正向，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-6导联T波倒置

• 心脏超声：右心房、右心室增大，三尖瓣轻—中度返流，速度4.3m/s，跨三尖瓣压差76mmHg  

• CTPA：双肺动脉干及分支充盈缺损

 

球囊扩张术后右肺上叶前段和后段、右肺中叶内侧段、左肺上叶尖后段和舌段、左肺下叶外基底段和后基底段肺灌注增加

 

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

CTEPH(Chronic.thromboembolic pulmonaryhypertension)是一种少见的、严重威胁生命的疾病

➤ 定义

PE(Pulmonary embolism)规范抗凝治疗3个月后，mPAP>25mmHg

➤ 机制

i未溶解的血栓阻塞肺循环

ii继发神经内分泌激活，未栓塞血管床收缩、内膜增生、管腔狭窄

 

CTEPH漏诊严重

➤ 美国，每年约600,000新发PE（仅150,000获得诊断）,每年新诊断的CTEPH约2,500例，保守估计1%的CTEPH发生率，每年约有6,000例新发CTEPH,仅40%获得诊断，约500例接受PTE(pulmonarythromboendarterecctomy)治疗

➤ 意大利，每年约65,000新发PE,每年新诊断的CTEPH仅2,60例，保守估计1%的CTEPH发生率，每年约有650例新发CTEPH,约40%获得诊断

➤ 我国缺乏流行病学数据，推测CTEPH发病率不低于欧美等西方国家

 

CTEPH特点

• 病因特殊，由未溶解血栓机化阻塞肺血管引发

• 危险因素特殊：虽起源于VTE，却有着不同于VTE的独特危险因素

• 发病率随年龄增加：女性多于男性，65岁以上人群发病率是65岁以下人群的16倍

• 起病隐匿：60~75%新发患者无急性PE病史，易误诊为特发生肺动脉高压

• 发病率低估严重：症状不特异，漏诊率高

• 诊断策略不同于急性PE

• 可治愈：手术或介入治疗

• 早期诊断，早期治疗，预后更好

• 未手术或介入治疗者预后差：生存率不如常见恶性肿瘤

 

CTEPH发生率

 

平均肺动脉压对CTEPH预后影响

➤ 53例CTEPH患者(仅4例接受PTE手术)[1]，平均随访18.7个月(6～72个月)

• 与死亡者相比，存活者mPAP更低（30±15mmHgvs 51±21mmHg ）

• 与mPAP≤30mmHg者相比，mPAP＞30mmHg者累积生存率更低（12% vs 50% ）

➤ Renata等[2]报道，适合手术而拒绝手术治疗的抗凝患者，若mPAP>33mmHg，1年累积生存率77%，2年累积生存率 62%，3年累积生存率46%

 

手术与非手术对CTEPH预后影响

CTEPH的危险因素

➤ 易栓症

狼疮抗凝物阳性、抗磷脂抗体阳性、Ⅷ因子升高、恶性肿瘤

➤ PE相关危险因素

PE病史、大面积栓塞、sPAP﹥50mmHg，PE后持续肺动脉高压超过3月

➤ 遗传倾向

HLA多态性

➤ 其它

感染性心内膜炎、脾切除术后、甲状腺疾病（服用甲状腺素）

 

临床表现

➤ 发病率

女性> 男性,，随年龄增加（75以上者> 75岁以下）

➤ 早期症状

偶尔胸部不适，乏力，劳力性呼吸困难

胸痛、心悸和咳嗽少见

➤ 早期体征

早期阳性体征少

➤ 随疾病进展

出现右心衰竭症状：颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿，心脏向左增大，听诊第2心音增强分裂，三尖瓣区闻及返流杂音

 

 

诊断

➤ 重点关注两类人群

• 急性PE持续有效抗凝3个月，存在进行性乏力和呼吸困难，有右心功能不全表现

• 难以解释的肺动脉高压

➤ 对两类人群处理

• 前者抗凝治疗3个月后重新评估右室功能，必要时重复V/Q扫描和CTPA检查

• 后者V/Q扫描很重要，阳性者进一步行CTPA及肺动脉造影检查

 

诊断流程

 

诊断技术

➤ 心脏超声

• 心脏超声是第一步，无创评估右室壁运动不正常，估测肺动脉压力

• 常用指标

三尖瓣返流速度，＞2.7m/s

TDI三尖瓣环收缩期运动速度S’，≤ 9.5 cm/s

TAPSE指数，≤15mm

Tei指数，≥0.55（组织多普勒法），＞0.4（多普勒法）

• 缺点：不能精确评价右室功能，尤其声窗差的患者

 

 

➤ V/Q扫描

• 应用最广泛、最敏感的CTEPH检查手段

• 适用于不明原因PAH的筛查

• 比CTPA放射量少

• 不需造影剂

• 可鉴别CTEPH和其它原因的PAH，多个灌注缺损高度提示CTEPH，V/Q扫描正常，可排除CTEPH，阴性预测值98%

• 诊断CTEPH敏感性96～97.4%，特异性90～95%

• 缺点：不能解剖定位，不能明确是否适合手术治疗

 

➤ CTPA

• 非侵入性无创检查

• 可观察肺血管壁厚度和血管周围结构细节，观察纵膈结构

• 观察支气管动脉侧支

• 判断是否适合手术

• 诊断主肺动脉、叶动脉敏感性97.0%，特异性97.1%

• 缺点：诊断亚段以下远端肺动脉栓塞敏感性低，仅有51%，阴性预测值79%

 

急性PE与CTEPH患者CTPA区别

 

V/Q扫描与CTPA对比

 

V/Q扫描假阳性率

 

V/Q扫描假阳性

• 男性，55岁，因“活动后气短2个月”入院

• V/Q扫描示左肺上叶前段亚肺段动脉通气/灌注不匹配，肺栓塞高度可能

• CTPA正常

• 肺动脉造影正常，mPAP42.6 mmHg，sPAP68/30 mmHg 

• 诊断：特发性肺动脉高压

 

• 女性，67岁，因“活动后胸闷20年，加重3月”入院

• V/Q扫描示左肺上叶前段亚肺段动脉通气/灌注不匹配，肺栓塞高度可能

• CTPA正常

• 肺动脉造影正常

• 诊断：多发性大动脉炎，腹主动脉及右侧肾动脉支架术后

 

诊断技术

选择性肺动脉造影

• 诊断CTEPH金标准

• 直观观察影像学改变，精确定位，明确手术治疗可行性

• 联合右心导管定量评估血流动力学指标：PAP、PVR、急性肺血管扩张试验

• 吸入NO，mPAP下降，预示术后生存率高

• 静息时mPAP正常或轻微升高，运动后肺动脉压升高，提示为CTEPH早期，应定期随访

 

急性肺血管扩张试验对PTE术后生存率影响

 

肺功能评价

肺功能试验（pulmonaryfunction testing）

• CTEPH多有轻-中度弥散功能障碍和肺活量减低

• 肺功能正常不能除外CTEPH

[1]Steenhuis LH, et al. EurRespir J. 2000;16:276-81.

[2]Moser  KM, et al. Eur  Respir  J. 1992;5:334-42.

 

治疗

◆ 肺动脉内膜剥脱术（pulmonary thromboendarterectomy,PTE）

◆ 经皮腔内肺动脉成形术（balloonpulmonary artery angioplasty, BPA）

◆ 药物治疗（medicalmanagement）

 

肺动脉内膜剥脱术

➤ PTE改善血流动力学，降低死亡率

➤ 手术风险高，全球仅少数中心能开展PTE手术，手术死亡率2.2～4.7%，约20～40%患者不适合PTE手术

➤ 适应征

• 中央型病变

• 预期术后PVR下降≥50%

• 高龄不是手术禁忌征，但≥75岁手术风险增大

• PVR＞1000dyn/s.cm-5手术死亡率增加

Mayer E, et al. J ThoracCardiovasc Surg.2011;141:702-10.

 

经皮腔内肺动脉成形术

➤ BPA改善血流动力学，提高心功能，改善运动耐心量，降低死亡率

➤ 缺乏专用介入器材，目前多采用外周血管和冠状动脉介入器材

➤ 适应征

• 周围型病变

• 拒绝PTE手术患者

• PTE术后残余狭窄

 

CTEPH的OCT影像

 

 

经皮腔内肺动脉成形术

 

 

经皮腔内肺动脉成形术远期效果

 

经验

• 2016.06至2018.02，8例CTEPH患者接受19次PTPA手术，男4例，女4例，平均年龄59.5±11.4岁，平均病程4.0±6.9年，手术成功率89%

• 平均随访31.4±15.2月

• 2例并发症：1次导丝穿孔，经保守治疗恢复正常。1例术中大咯血，临床死亡

 

经皮腔内肺动脉成形术

 

抗凝是CTEPH治疗基石

• 确诊急性肺栓塞后，规范有效抗凝治疗很重要，这里可以选择华法林及新型抗凝剂，推荐首选新型抗凝剂

• 对急性肺栓塞病史的CTEPH：建议首先规范抗凝3个月，复查心脏超声、ECT、CTPA，有条件行心肺运动实验

• 若肺动脉压力仍高，行肺动脉内膜剥脱术或经皮球囊肺动脉成形术

 

靶向药物治疗

 

小  结

➤ 肺栓塞已成为第3位心血管疾病

➤ 约3～4%的存活肺栓塞患者在2年内发展为CTEPH

➤ CTEPH患者5年生存率低于恶性肿瘤：

• mPAP＞40mmHg者5年生存率约为30%

• mPAP＞50mmHg者5年生存率约为10%

➤ 不明原因的肺动脉高压，需除外CTEPH:本组4例（80%）为“无痛性”肺动脉栓塞，无下肢静脉血栓证据;文献报道约60%CTEPH患者无急性肺栓塞临床症状

➤ CTEPH是一种可能治愈的疾病：外科手术或内科介入治疗