周琼
中国医学科学院阜外医院
➤ 患者，男性，1934年6月出生，汉族，北京人，退休干部。
➤ 1998年起出现活动时胸闷气短，伴偶发夜间阵发性呼吸困难，外院发现心脏扩大。2002年我院冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄。双髂动脉起始50%狭窄。静息核素心肌显像示左室扩大，心肌放射性弥漫不均匀，考虑扩张型心肌病诊断。按照心力衰竭（心衰）治疗定期服用利尿药物、补钾药物及地高辛、美托洛尔。1998~2005年因心衰发作在不同医院共住院3次。
➤ 2005年初次来本院门诊就诊（时年71岁）。就诊时可耐受在小区内散步，以及洗碗、擦桌子等简单家务。但连续上5层楼或爬过街天桥即出现胸闷气短症状。
无明确高血压病史，就诊时诊室血压110-130/60-80mmHg；
发现血糖升高1年，控制不良；痛风10年；慢性肾功能不全1年，血肌酐140~170 μmol/l，尿蛋白（+ ~++）。
血脂高1年
30岁以前从事基层干部工作，生活艰苦。30岁以后回京，经济条件（饮食）明显改善，平时喜肥腻食物，体型开始发胖。60岁退休后在家。
自退休后单位开始每年规律体检，退休前没有查过体。
20~50岁吸烟30年，后戒断。不嗜酒。
无规律运动/锻炼习惯
无心脏病及糖尿病高血压等家族史，有高尿酸血症/痛风的家族史。
营养状态好，BMI 27kg/m2，腹围90厘米。血压135/80 mm Hg，心界向左下扩大，心率70次/分，律齐，心音不弱，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，不传导。双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。双下肢不肿。
➤ 心电图：窦性心律，左室高电压，胸前导联T波非特异性低平，浅倒。
➤ 心脏彩超：左室58 mm，EF 45%，室间隔和后壁均10mm，左室收缩整体下降，二尖瓣及三尖瓣少中量反流，右室不大。
1. 慢性稳定性心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），病因以高血压可能性大，不排除缺血性心肌病（后发生，恶化心脏功能）和糖尿病性心肌病的可能；
2. 慢性肾功能不全（氮质血症期），肾功能不全原因可能有高血压、糖尿病、痛风及可能存在的肾动脉粥样硬化。
(一般治疗）
去除诱因
监测体质量
调整生活方式：限钠，限水，营养和饮食，休息和适度运动
心理和精神治疗
氧疗
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
①按照利尿、扩血管、强心及ACEI/ARB+β受体阻滞剂（心衰的内分泌治疗）的原则逐渐调药，达到最大可耐受剂量；
②诊治过程中逐渐明确患者冠状动脉及肾动脉情况；
③控制好血糖、尿酸等肾功能恶化因素，注意药物治疗过程中的肾脏变化。
慢性收缩性心衰时常用ACEI的剂量
β受体阻滞剂的剂量和用法
①β受体阻滞剂调整原则：
心衰症状未加重，根据晨起血压和静息心率，滴定过程中静息心率目标达到55~60次/分。
②ACEI/ARB调整原则：
明确肾动脉无明显狭窄（门诊超声证实）；
血压能耐受，同时血肌酐无明显升高（较基线上浮不超过基线值的130%）；
经常复查血钾，无明显升高（也不低）。
③抗血小板药物：患者已明确患有动脉粥样硬化性疾病（髂动脉狭窄），应服用抗血小板药物。患者不愿冒肾功能恶化风险接受造影或CT复查冠状动脉情况。
④降糖药：患者肾功能不全，最好不使用双胍类。基础胰岛素注射（逐渐滴定）加上阿卡波糖在保证患者血糖控制良好的基础上，低血糖几乎不发作。
➤ 患者按照调整后的剂量长期服药。每年门诊复查2次，每次除询问患者症状以外，还测量血压、心率、听诊等查体，做心电图，抽血查血常规、生化、糖化血红蛋白（HbA1c），化验尿常规，心脏彩超等项目。
➤ 2005~2012年，患者未再发胸闷憋喘症状，能从事简单家务劳动，未再住院。血压110~120/60 mm Hg，静息心率55~60次/分。无浮肿出现。HbA1c 6.5%~7%，未出现低血糖。心脏彩超示左室52~55 mm，EF 50%~55%。尿蛋白（-）。患者及家属均对疗效满意。
➤ 一般性随访
每1-2个月1次。
了解患者基本状况，日常生活和运动能力，容量负荷和体质量变化，饮酒，膳食和钠摄入状况，以及药物情况。
查体，比如血压，心率，心律，水肿等
➤ 重点随访
每3-6个月1次。
心电图，生化，BNP/NT-proBNP，胸片，超声心动图。
➤ 动态监测
临床评估：远程监测，电话支持系统。
利钠肽监测和指导治疗
➤ 患者及家庭成员的教育
有关运动量，饮食和液体摄入量，出院用药，随访安排，体质量监测，出现心衰恶化的应对措施，心衰风险评估和预后，生活质量评估，家庭成员进行心肺复苏训练，寻求社会支持，心衰的护理等。
强调坚持服用有临床研究证据，能改善预后药物的重要性，依从医嘱和加强随访可使患者获益。
➤ 2012年以后（78岁），患者因间断饮酒、外出劳累或饮水/进食偏多，再发胸部不适，间断下肢浮肿，小便减少，夜间不能平卧。多次住我院内科，检查结果如下：
➤ 鉴于该患者的肾功能日益恶化，2014年底开始逐渐减少ACEI剂量直到减停，洋地黄、螺内酯和补钾药也酌减。β受体阻滞剂剂量不变，为控制血压，增加氨氯地平每天2.5 mg。间断增加袢利尿剂（速尿、托拉塞米）的剂量，必要时间断增加托伐普坦和人基因重组脑钠肽增加利尿效果。
2012年发现心房颤动（房颤）后，为预防血栓发生，给予华法林抗凝治疗（同时停抗血小板药物），服药1周左右INR 1.5时排肉眼血便，停药后血便消失。当时患者血色素11~12 g/dl，CA12-5明显升高（此后多次复查均在正常高限5~8倍），考虑不除外肠道肿瘤。患者到综合医院就诊后消化内科因患者心功能不全风险大，不建议做肠镜检查进一步明确。患者及家属沟通后表示接受，愿意承担房颤带来的栓塞等不良结果，不再抗凝/抗栓治疗。
患者因反复胸闷气短，下肢浮肿，不能平卧，排尿困难发作，自2016年2月上旬住院，不具备出院条件，利尿效果一直不佳，考虑肾实质病变在其中发挥了很大作用。患者应用抗凝后马上发生消化道出血，不具备血滤条件；不排除腹部肿瘤且一般情况差，也不适合腹透。转临终关怀医院诊治。
2016年底因心衰和肾衰在临终关怀医院病逝。
①该患者心衰和慢性肾功能不全的病因可能为同一个，即代谢综合征（高血压，糖尿病）。早期未应用ACEI/ARB可能是导致疾病加重的主要原因（很多医生看见血肌酐升高即不敢用药，其实可在明确损害程度后逐渐滴定ACEI/ARB剂量，以血压、血肌酐、尿蛋白、血钾等作为观测指标，达到目标靶剂量）。本例患者在肾功能有一定损害的基础上开始应用ACEI/ARB，一样取得了很好疗效，保患者平安达7年之久，推翻了很多医生认为该患者活不过1年的论断。
②β受体阻滞剂用量不足和ACEI/ARB用量不足同样常见。应当在患者达到干体重，病情稳定时逐渐根据症状、血压、静息心率进行滴定。
③对于心肾功能不良影响的药物要慎用（双胍、磺脲、二氢吡啶类钙拮抗剂等）。
④良好控制血压、血糖、尿酸、血脂，对于已发生动脉粥样硬化疾病的患者依然重要。
⑤容量控制不佳是患者生活方式管理失败的最常见现象，应当经常对患者进行教育。
⑥患者因年龄增长，心肾功能恶化，最终肾脏不能正常排水，是导致治疗失败的原因。
控制液体储留
神经内分泌抑制剂的应用
静脉应用正性肌力药物或血管扩张剂
心脏机械辅助和心脏移植，LVAD植入
患者在坚持佩戴BIPAP呼吸机1年以后因为面罩毁坏，新面罩不合适，自行停用呼吸机治疗。此后心衰逐渐加重，医生不能说服患者继续治疗（失败感）。
患者长期治疗后不再愿意接受容量控制以及戒酒的生活管理要求，也是病情加重的原因。
患者高龄后家属和患者本人均产生了“都成功的活了这么多年，够本了”的懈怠情绪，未能及时纠正。
治疗上一直不敢积极评价肾动脉和冠状动脉情况，是医疗上的一个缺憾。
另一个医疗上的遗憾是患者血肌酐逐渐升高达到200-250mmol/l（2-3年内逐渐达到）不一定是完全停用ACEI的指证。停药也许导致心衰更容易反复发作。
频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者。
NYHA IVb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者。
有心原性恶病质或低蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者。
临床判断已接近生命终点的患者。
经常评估患者生理/心理以及精神方面的需要，着重缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括及时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向。
让患者充分得到临终关怀，有尊严，无痛苦和安详的走向生命的终点。
