比赛规则
｜王军
｜北京市昌平区医院
病例简介
男性 64岁
主因“心悸、气短、下肢水肿4个月，加重1月”住院。
➤ 现病史：患者于4个月前感冒后咳嗽、咳痰，心悸、气短、下肢水肿，曾在我院住院，诊断”风心病-二尖瓣狭窄、心律失常（房颤）、心功能Ⅲ级（NYHA）；急性支气管炎“，给予抗感染、利尿、对症治疗好转出院。近1月无诱因上述症状再次加重故入院。无发热、咳血、胸痛。近日饮食、睡眠一般，尿量减少。
➤ 既往史：小肠扭转术后40年；脑梗死7年，未遗留后遗症。发现心房纤颤7年，未治疗。否认高血压、糖尿病。
➤ 个人史：久居当地，吸烟40年，平均20支/日，不饮酒。
➤ 家族史：无遗传性疾病。
➤ 查体：T36.5℃，P70次/分，R 18次/分， BP100/60mmHg，
消瘦体质，高枕位，双肺呼吸音清，双肺底湿性啰音，心界向左扩大，第一心音强弱不等，HR96次/分，节律绝对不齐，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。阴囊水肿、双下肢重度可凹性水肿。
➤ 辅助检查：
NT-proBNP 2020pg/ml ↑↑
D-二聚体 0.5ug/ml ↑
血清铁 1.8umol/L ↓
血红蛋白 101g/L、红细胞压积31.4% ↓
血钾 2.93mmol/L ↓血钠145.5mmol/L↑
血白蛋白 28.2g/L ↓
血尿酸 461 umol /L ↓
血糖、尿素氮、肌酐、转氨酶、肌钙蛋白、
甲功、尿常规等（-）
➤ 住院诊断：
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全
中度肺动脉高压
心律失常（心房纤颤）
充血性心力衰竭
双侧胸腔积液
少量心包积液
心功能Ⅳ级（NYHA）
高血压3级 极高危
低蛋白血症
缺铁性贫血
高尿酸血症
陈旧性脑梗死
➤ 治疗经过：患者血压偏低，静脉应用小剂量单硝酸异山梨酯、托拉塞米40mg/日减轻心脏负荷，纠正贫血、对症等治疗三天，喘憋、水肿好转不佳，血压较低，扩血管、利尿剂应用受限，给予低速（超滤速度150/h）超滤治疗，共二次，喘憋好转，阴囊、下肢水肿消退。
超滤治疗前
超滤治疗后
超滤治疗
➤ 超滤治疗后心脏彩超
➤ 超滤治疗后双肺CT
超滤效果观察
1.患者二尖瓣口面积1.1CM2 ，近重度狭窄，药物疗效不佳；血压偏低，扩血管、利尿剂用药受限，早期采用低速超滤治疗，对血压、心率影响小，安全有效。
2.超滤治疗对血电解质、肌酐、白蛋白、血红蛋白、尿酸等指标未见不良影响。
3.超滤治疗对外周水肿改善较明显，对胸膜腔、心包腔积液改善尚不明显，有待进一步观察。
作者简介
·王军·
北京市昌平区医院
昌平区医院心内一科主任，主任医师。现任中国老年保健协会心血管专业委员会委员、北京医学教育协会理事、北京医师协会心血管内科专科医师分会理事、北京医学会心血管病交叉学科学组成员、北京市评标专家、北京市百名社区健康管理专家、昌平区医疗事故及劳动能力鉴定专家。从医近三十年，擅长高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病诊治，对难治性高血压、顽固性心衰、恶性心律失常等急危重症有较高救治能力。承担国家及市级科研课题七项，获得市级科研二等奖一项，在核心及国家级杂志发表论文二十余篇。
一、超滤治疗是利尿剂抵抗的心衰患者替代治疗的有效方法，但有限的二个研究（UNLOAD研究和CARRESS-HF研究）结果不一致，故目前没有数据证实超滤治疗对心衰患者长期死亡率的有益影响。对超滤治疗的安全性和有效性也仅限于短期随诊。
超滤治疗期间不提倡同时使用利尿剂
二、我国心衰指南建议：出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级)：
1.高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。
2.低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
3.肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。
本法对急性心衰有益，但并非常规手段。
三、目前尚未解决的问题：
1.超滤的最佳指证和开始超滤治疗的最佳时机？
2.针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人超滤获益最大？
3.超滤治疗对心力衰竭的远期预后的影响也还需要更多、更大样本量的临床试验来回答。
四、对于合并低蛋白血症的患者，血浆胶体渗透压降低会增加超滤时发生低血压的风险
本患者存在严重低蛋白血症，故应该首先补充白蛋白提高血浆胶体渗透压，来加强利尿效果；另外，利尿剂的用量还是偏少。故本病例超滤指证不是特别强。当然我们目前对超滤的最佳指证和最佳时机尚不完全清楚，但根据指南推荐，超滤非常规手段。应在药物治疗无效的情况下再采用。
专家简介
·季晓平·
山东大学齐鲁医院
主任医师，教授，博士生导师,山东大学齐鲁医院心内科副主任，The Fellow of ACC(FACC)，山东省首届心血管病学专业博士生；2005-2006年在美国hartford医院研修学习，中华医学会心血管病学会第九届全国委员，山东分会副主任委员，中国医师协会心血管病学委员会全国委员，肿瘤心脏病分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员，中国医师学会心脏重症分会常委，山东分会副主任委员；中国医师学会双心专家委员会常委，山东分会副主任委员；山东卒中学会心血管专业委员会主任委员，国家食品药品监督总局新药评审专家，国家自然基金评审专家，国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家，心力衰竭国际学院特聘导师，全国临床医学专业学位教学案例评审专家，多家杂志编委及审稿人，承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然等课题，已在临床一线工作32年，有着丰富的临床经验。对心血管疾病的诊治有着较深的造诣，已培养博士生、硕士生70余名。
