【病例分享】陈琮：心衰患者易损期管理

 

陈琮

香港大学深圳医院

 

 

 

病 史

 

 

➤ 患者，AJP, 男性，75岁，高加索人

➤ 首诊时间：2015.12.14 呼吸科

➤ 入院时间：2016.1.7

➤ 主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，气喘1月。

• 反复咳嗽、咳痰20余年，气喘1月，在呼吸科门诊予化痰、解痉治疗效果不佳，胸部CT示右侧胸腔积液伴右中下肺感染收住院。

• 1级高血压史，近1年未服降压药血压正常。

• 3年前膀胱癌手术史。

 

 

 

体格检查

 

 

• P118bpm， R 20bpm，BP 121/81

• 半卧位气尚平，二肺呼吸音粗，右肺可及湿罗音。心界向左下扩大，心率118bpm，齐，未及杂音。双下肢不肿。

 

 

 

辅助检查

 

 

• 2016-1-11NT-proBNP  9950ng/ml

• cTNI  0.027

• 肝功能：ALT 245, AST 104

• Cr61.9 ，余生化（-），肺功能未能执行

 

 

 

ECG

 

 

 

 

 

心超（2016-1-8）

 

 

 

 

 

心脏MRI

 

 

 

 

 

住院期间药物调整

 

 

 

 

 

出院时情况

 

 

➤ 入院后予抗感染治疗，加强利尿，气急症状好转。

➤ 拒绝进一步行冠脉造影检查。

➤ 出院带药：

雷米普利  5mg qd

琥珀酸美托洛尔  47.5mg qd

呋塞米   40mg  qd

螺内酯    20mg  qd

孟鲁司特    10mg   qn

复方甲氧那明   25mg tid

 

 

 

系列随访

 

 

 

 

 

急性心力衰竭

 

 

 

 

 

易损期

 

 

 

 

 

门诊药物调整

 

 

 

 

 

 

系列BNP变化

 

 

 

 

 

 

复查心脏彩超（2017-2-7）

 

 

 

 

 

系列心超变化

 

 

 

 

 

 

胸片变化

 

 

 

 

 

 

系列心超变化

 

 

 

 

 

心衰患者的“易损期”的管理

 

 

 

 

 

 

 心衰管理目标

• 改善临床症状

• 预防住院——易损期的主要目标

• 降低死亡率

 

 

 

 心衰患者出院后早期再入院风险高

 

 

 

 

 心衰患者在出院后1~3月内死亡风险最高

 

 

 

 

 

 心衰死亡是心衰患者出院后早期死亡的主要原因

 

Solomon S et al. Circulation 2007;116:1482-1487

 

 

 

 

 药物治疗未达最优化是心衰患者易损期内心血管不良事件高发的重要因素

 

 

 

 

 心衰患者易损期多表现为心率控制不佳、心功能差、仍有心衰症状

 

 

 

 

 心率增快导致易损期心衰患者死亡风险升高

EVEREST研究：回顾性分析，纳入4133例因心衰恶化入院的患者，LVEF≤40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活<3个月，存活3-12个月，存活超过1年。观察到出院后三个月内死亡患者多表现为心率增快。

 

 

 

 

 易损期心率水平决定心衰患者远期预后

法国多中心前瞻性观察研究。1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率，随访观察一年，记录死亡率。

 

 

 

心衰管理药物剂量的动态调整

 

 

 

 

 

 心衰管理的优化：见机行事

 

 

 

 

 心衰药物剂量调整

• 个体化

• 动态增减剂量

• 见机行事，抓紧一切机会把改善预后的药物调整到达到最大耐受量或靶剂量

 

 

 

总 结

 

 

• 伊伐布雷丁是心衰患者易损期心率控制的理想治疗药物。

• 努力使心衰药物达到靶剂量或最大耐受剂量是保证心衰疗效的关键。