比赛规则
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2、本期奖品：
前三名每人获奖50元红包。
以下是来自阳泉市第一人民医院的和彦伟分享的精彩病例《超滤治疗急性心衰病例分享》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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病史简介
女性，81岁，居民
活动性胸憋、气促8年，加重2天
两天前于平卧位即出现
坐起后稍缓解
高血压病史10余年，血压最高180/110mmHg，平素口服依那普利10mg BID，血压控制尚可。糖尿病5年，平素胰岛素治疗，血糖控制不详。慢性胃炎10年，平素饱餐有烧心、返酸症状。胆总管结石术后10年。
无烟酒嗜好
辅助检查
诊 断
➤ 冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心脏扩大
心功能IV级
心律失常
不完全左束支传导阻滞
➤ 高血压病3级，很高危
➤ 2型糖尿病
➤ 慢性胃炎
治疗方案
治疗两天后，患者可平卧位，无胸憋、气促。
1.2017年9月4日患者无胸憋、气促，停止米利农泵入，19：20患者自觉心悸，心率89次分，值班医生予以比索洛尔2.5mg口服，患者心悸稍缓解。
2.2017年9月5日12：00患者突感胸憋、气促，大汗淋漓，口唇颜面紫绀，极度呼吸困难，血氧80%。听诊双肺满布湿啰音。考虑急性左心衰。
1.钠水潴留
2.心脏在钠水潴留没有消除情况下，应用β受体阻滞剂有负性肌力作用，从而加重心力衰竭。
经过治疗后2017年9月5日患者胸憋、气促缓解，血氧90-95%。听诊双肺散在湿啰音。患者症状缓解，撤离呼吸机。
2017年9月6日患者尿量减少约200ml，心衰症状改善不明显。截止9月7日12：00患者尿量50ml，给予托伐普坦、托拉塞米、呋塞米，治疗效果差。20：00患者再度出现胸憋、气促，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇颜面紫绀，血氧90%。听诊双肺满布湿啰音及干鸣音。给予吗啡、托拉塞米、呋塞米、地塞米松静脉注射等，效果差。
2017年9月8日1：00给予心衰超滤装置。
➤ 疗效观察
2017年9月8日8：00患者超滤滤出量1300ml，患者平卧位，无胸憋、气促，血氧90-95%。听诊双肺散在湿啰音。
8：00-14：00滤出量1400ml，拔除超滤装置，患者平卧位，停止硝普钠、新活素泵入。患者自主体位，无胸憋、气促，血氧90-95%。听诊双肺散在湿啰音。
阿司匹林肠溶片0.1g qdpo
氯吡格雷片75mg qd po
单硝酸异山梨酯20mg bid po
托拉塞米片20mg bid po
氯化钾缓释片1.0 bid po
螺内酯片 20mg bid po
比索洛尔片 1.25mg qd po
沙库巴曲缬沙坦50mg bid po
阿托伐他汀钙 20mg qn po
曲美他嗪片 20mg tid po
利尿剂抵抗（35%）
电解质紊乱
损害肾功能，降低肾小球滤过率
神经内分泌激活（RAAS、SNS）
增加心肌组织醛固酮的摄取
间接降低心排量
增加血管阻抗
与利尿治疗相关的致残或死亡
……
血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程
1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者
1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心力衰竭患者
Silverstei,et al. NEJM,1974,291(15): 747-751．
Gerhardt, et al. Arch Intem Med,1979,139(3):358-359．
适应症
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014对超滤治疗的推荐是高容量负荷（如肺水肿或严重的组织水肿），且对利尿剂抵抗的患者。
ACC/AHA的指南不强调利尿剂抵抗，有明显的液体潴留即是超滤的指征。对利尿剂抵抗或药物治疗无效者，中国和ACC/AHA的推荐一致。
体外超滤治疗禁忌症
（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；
（2）肝素抗凝禁忌证；
（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;
（4）急性右心室心肌梗死；
（5）需要透析或血液滤过治疗者；
（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。
体外超滤治疗与血液透析或血液滤过不同，不能清除代谢终产物，对血肌酐中度升高但未到透析指证的患者，建议谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200ml/h,超滤总量不宜超过1500ml,并密切监测血肌酐变化。
作者简介
和彦伟
阳泉市第一人民医院
大学本科，现为阳泉市第一人民医院心内科主治医师。擅长高血压病，心力衰竭，冠心病，心律失常等疾病诊治。曾在华西医院进修导管射频消融及起搏器植入。现为山西省心律学青年医师专业委员会常委。
该患者为老年女性，以胸闷气急为主诉入院，有长期的高血压、糖尿病病史，最近一年就由于心脏原因反复住院3次。此次入院后完善检查，心超提示左心明显增大，EF降低，NT-proBNP明显增高，心衰诊断明确。尽管应用了袢利尿剂、血管加压素受体拮抗剂和重组人脑利钠肽等利尿药物，患者仍然存在急性心力衰竭的症状和体征，氧饱和度降低，尿量减少。于是给予超滤治疗，超滤1400ml后患者症状缓解，对利尿剂的敏感性恢复，随后顺利出院。
该患者不失为一个心衰治疗的成功病例，超滤治疗及时有效。但在诊断方面：对于缺血性心肌病的诊断，建议完善冠脉血管检查，不仅能明确诊断，还能为病因治疗提供可能；在治疗方面：该患者合并肾功能不全，在联用螺内酯、沙库巴曲缬沙坦和氯化钾缓释片的情况下，建议密切观察肾功能和电解质变化。
90%的急性失代偿心力衰竭患者是由于容量负荷过重所致，钠水潴留导致呼吸困难、水肿等症状，驱动患者住院治疗，利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，但长期使用利尿剂为主的综合治疗，存在诸多问题，尤其似本病例的利尿剂抵抗现象。而超滤治疗被认为是利尿药治疗无效后的重要补充替代疗法，虽然超滤治疗弥补了利尿剂治疗心衰的不足，但其亦有一定局限性。期待有更多的大型临床研究结果问世，进一步明确超滤治疗应用的时机，对心力衰竭预后的影响等。
专家简介
陶蓉
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，主任医师，博士生导师，瑞金医院心力衰竭亚专业负责人，长期从事心力衰竭临床诊治和基础研究。1994年毕业于上海第二医科大学临床医学系，1999年获得医学硕士学位，2005年获得医学博士学位。2005年5月至2008年2月，作为访问学者在美国加州大学旧金山分校（UCSF）心内科进修。现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学会女性健康学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Circulation，Cardiovasc Res等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目3项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。
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