比赛规则
1、评比规则：在公众号“心力衰竭网”本期病例发布后一周内，点击下方“留言”进行评论。我们将从每期发布病例的留言里选取3条针对具体的病例内容进行专业点评且点赞数多的评论予以奖励。（本期精彩评论统计截止时间：1月31日早上9:00）
2、本期奖品：前三名每人获奖50元红包。
以下是来自保定市第二医院的张小琼分享的精彩病例《超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性右心衰伴高度水肿一例》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
点评后，请持续关注我们之后的评选结果。预祝您的点评榜上有名！
患者的一般情况
➤ 年龄：50岁 性别：男
➤ 入院时间：2015-07-08
➤ 主诉：胸闷、气短，间断浮肿30余年，加重3天
➤ 现病史：
30年前，感冒受凉后出现胸闷、气短、腹胀、少尿及双下肢水肿，诊断为“心包积液、胸腔积液”。
14年前，再次发病，在北京协和医院诊断为“缩窄性心包炎”行“心包剥脱术”。
3月前患者因胸闷、气短加重，伴周身浮肿，就诊于北京阜外医院，行二次心包剥脱术。
3天前，患者无明显诱因再次出现发憋、气短加重，伴周身浮肿、尿量减少，并逐渐加重，自行口服利尿药物后症状无缓解，为求进一步治疗，收入我科。
➤ 既往史：既往无特殊病史。
➤ 吸烟、饮酒史：吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟1年；无酗酒等不良嗜好。
➤ 家族史：家族中有1姐姐患有结核。
➤ 生命体征：T：36.8℃，BP：115/85mmHg
➤ 体格检查：慢性病容，神志清，半卧位。双肺呼吸音粗，有湿性罗音，无胸膜摩擦音
➤ 心脏查体：心前区无隆起，未见明显心尖搏动，心界向两侧扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；全腹膨隆，腹壁中度水肿，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢、骶尾部及会阴部重度指凹性水肿。
➤ 辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP、血常规等。
入院时心电图
入院时心脏彩超
心脏彩超示：
1、双房增大（LVED：47cm）
2、二尖瓣返流（少量）三尖瓣反流（中-大量）
3、心包回声偏强
4、EF：56%
入院时实验室检查
心肌酶TNI:＜0.1ng/ml
BNP：3703pg/ml
血常规、电解质、肾功、血凝大致正常。
➤ 入院诊断：
慢性心力衰竭
心功能IV级
缩窄性心包炎
结核性心包炎可能
心包剥脱术后
心律失常
持续性心房颤动
简单治疗经过
自7月8日住院后，一直予以大剂量利尿剂静脉泵入或静注治，为保证其液体出入量的负平衡，日均呋塞米用量约达：360mg/d（40-500mg/d），在开始超滤治疗前共8日，日均出量为3345ml，入量控制,1357ml，日均负出量为1988ml，患者心衰症状无缓解，液体潴留现象日益加重，周身大面积水肿，末梢凉（体重由平素75kg增至超滤治疗前约100kg），8日来患者昼夜处于半卧位至端坐位体位，休息严重不佳，精神差，神情焦虑，使心衰进一步加重。
于7月16日开始予以超滤治疗，采用颈内静脉置管，普通肝素抗凝，3000u的负荷量，维持量500u/h，据APTT值调整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超滤速度200-300ml/h。
第一次超滤12小时，超滤量为3603ml。第二次治疗19小时，超滤量约3652ml。患者严重水肿无明显变化。
自20日至26日开始了第三次连续超滤治疗6天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转144小时17分（6天），总超滤量为24230ml，日均超滤量为3319ml，日均出入负平衡达3919ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。
超滤面面观
超滤治疗心衰液体超负荷之体会
此患者超滤前：呋塞米用量最多达到500mg/d，液体潴留不能缓解。日均出量为3345ml，日均出入负平衡为1988ml；
超滤治疗时：日均出量为5880ml，日均出入负平衡约达3919ml；
（注：因患者周身液体负荷过重，超滤时没有停利尿剂，但可见利尿剂用量明显下降，可见对利尿剂抵抗有改善作用。）
由此可见，超滤治疗可显著减轻液体潴留，缓解患者心衰症状。
利尿剂：
①排水量不可控制、不可预测；
②导致电解质紊乱；
③长期应用，可出现利尿剂抵抗；
综上，限制了其在临床的应用
本患者超滤治疗时电解质波动正常（K：3.6-3.5mmol/l；Na：130-132mmol/l；CI：90-93mmol/l）。可见超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，具有以下优势：
①等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，在缓解水钠潴留，改善心衰的同时对电解质浓度做到相对可控；
②超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可改善利尿剂抵抗，为撤机后治疗打下一定的基础。
在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml；
开始超滤后日呋塞米用量约为130mg，但日尿量约为2810ml；
上述数字表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。
在长达6天的超滤治疗中，我们在心电监测中发现患者血压波动在94-168/62-100mmHg之间，证实持续缓慢的血液滤过，只要满足超滤速度≤PRR（血浆再充盈率）的要求，就可以保证整个治疗期间有效循环血容量稳定，避免低血压事件的发生。
当然，超滤机治疗期间血流速度仅需20-30ml/min，体外容量约在33-65ml之间，这既能满足心力衰竭的治疗需求，最大限度降低心脏负担，也避免了对血细胞的破坏，造成贫血的发生。
在前2次失败治疗的经验教训下，我们对最后一次超滤治疗做了以下调整：
➤ 机器方面抗凝准备工作：0.9%生理盐水500ml预冲管路，使预冲量最少达60ml；再由预充模式转为治疗模式，此时以0.9%生理盐水500ml+普通肝素钠12500u进行管路、滤器侵泡，封闭运行由原先的30分钟改为1小时，使管路充分肝素化浸泡；
➤ 患者方面的抗凝治疗：我们为保证超滤治疗的顺利进行，选择了可调控的普通肝素进行抗凝，按30u/kg×100kg，即3000u的负荷量，之后据APTT值调整肝素用量，肝素用量波动在500-1000u/h。
经上述充分抗凝后，患者的超滤治疗一路顺畅，整个治疗过程中未发生出血等不良事件！
至此我们可见，采用超滤机
（extracorporealultrafiltration, UF）
在纠正心力衰竭患者的钠水潴留方面，因其能定时、定量、可控、可预测地清除体内多余体液;且对血浆电解质浓度无影响;对神经内分泌无直接作用;故可成为心衰一线治疗的新选择。
作者简介
张小琼
保定市第二医院
硕士研究生，2012年毕业于山西医科大学，目前任保定市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员。擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常的诊治工作。目前专业方向为重症、心力衰竭方向。
专家点评
该病例选择了缩窄性心包炎导致的以右心衰竭为主的患者，临床表现为顽固性水肿，明显的利尿剂抵抗。在应用超滤治疗后，体循环液体潴留明显减轻，同时也恢复了对利尿剂的敏感性。体现出心衰导致肾衰的机制之一，是心输出量减少导致肾静脉高压、肾静脉淤血，从而导致肾脏功能减低。当超滤减轻了内脏水肿，降低了肾静脉高压，将有助于肾脏恢复对利尿剂的敏感性。但在临床实践中我们也观察到，由于心包缩窄的持续存在，后续病程中仍可能有水肿的反复出现，如何在利用超滤缓解症状的窗口期，积极为患者寻求进一步的治疗措施，仍是临床医师需要探索的问题。
专家简介
董蔚
中国人民解放军总医院
中国人民解放军总医院心内科副主任，医学博士，主任医师。学术任职：全军心血管内科专业委员会秘书长，中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，中国研究型医院学会药物评价专业委员会常务委员，FESC，《中华老年多器官疾病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中华心血管病杂志》通讯编委、 《中华心血管病杂志》（电子版）编委、《心血管外科杂志》编委。作为课题负责人承担十三五国家重点研发计划重点专项《心脑血管疾病的全过程临床决策支持系统研发及实践》。参与十二五国家科技部科技支撑计划新药创制科技重大专项重大疾病药物临床评价综合技术平台规范化建设与创新评价体系研究。长期致力于心力衰竭和心脏重症的临床和科研工作，在利用心脏核磁对心肌病进行精确诊断方面有丰富经验，近年与生物医学工程科学家合作，在心血管大数据利用方面开展部分研究工作。
