【超滤病例大赛】张小琼：血滤和超滤交替应用治疗肾衰合并心衰患者一例

 

比赛规则

 

 

为规范血液超滤治疗在心血管疾病中的应用，促进临床医生间学术交流与经验共享，由心力衰竭网、北京哈特凯尔医疗科技有限公司联合举办的“首届超滤治疗”病例大赛经过全国范围内的推选，目前共选出12个优秀病例进入初赛阶段，每个病例均由心血管领域内著名专家进行前期点评。初赛为网络展示赛，2019年1月开始，每周推出一个病例在心力衰竭网进行展示，4月份将通过投票进行选拔，选出获得投票最多的前6个病例及选手参加现场决赛。决赛将在2019年5月3-5日“中国国际心力衰竭大会”期间同步进行，敬请期待...

 

 

 

 

 

评论有奖

 

 

1、评比规则：在公众号“心力衰竭网”本期病例发布后一周内，点击下方“留言”进行评论。我们将从每期发布病例的留言里选取3条针对具体的病例内容进行专业点评且点赞数多的评论予以奖励。（本期精彩评论统计截止时间：2月24日早上9:00）

2、本期奖品：前三名每人获奖50元红包。

以下是来自保定市第二医院的张小琼分享的精彩病例《血滤和超滤交替应用治疗肾衰合并心衰患者一例》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。

 

点评后，请持续关注我们之后的评选结果。预祝您的点评榜上有名！

 

 

患者一般情况

患者为男性  80岁

 

主因

“发作性喘憋5年，恶心、乏力2月，加重伴黑矇1小时”于 2017年3月9日入院。

 

病史

患者5年前出现发作性喘憋，就诊于当地医院，诊断为“冠心病、心力衰竭”，1年半前诊断为：慢性肾衰竭、尿毒症期肾性贫血。2个月前因腹膜透析相关感染反复应用抗生素，随后出现不思饮食，进食量少，进食后恶心，周身乏力。之后上述症状逐渐加重，1小时前出现四肢无力，黑矇，遂就诊于我院肾病科，入院后诊断为：

1. 慢性肾衰竭 尿毒症 肾性贫血 腹膜透析相关性腹膜炎 

2. 冠心病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉搭桥术后心力衰竭

3. 2型糖尿病 

4. 高血压病3级很高危

 

给予治疗腹膜透析相关性感染、预防真菌感染，予以规律腹膜透析联合血透治疗，同时纠正肾性贫血，扩冠、改善心肌供血等对症治疗。

 

因反复腹膜感染，3月23日拔除腹膜透析液置管。

 

4月2日无明显诱因出现胸闷、气短，予以扩冠等治疗，无明显好转，喘憋逐渐加重，反复出现急性心力衰竭，于4月5日请我科会诊，考虑患者入院后共行血液净化9次，其中CRRT三次（4月3、4日，脱水量分别为3000ml及1700ml），未使心衰好转，且进行性加重，同家属商议后决定转入我科，行血滤与超滤脱水交替治疗，纠正心衰治疗。

 

既往史

患者高血压病史27年，2型糖尿病病史14年。

 

转入后查体

心电监测：窦性心律，心率92-107次/分，呼吸19-24次/分，血压138-160/70-90mmHg。

 

呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿罗音，心率102次/分，律不齐，可闻及早搏，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

 

4月2日化验结果

BNP＞5000pg/ml；

心肌酶：TNI 0.274ng/ml，

CK-MB 1.55ng/ml正常；

肾功：CREA 488umol/L，

UREA 6.53umol/L；

电解质正常。

 

4月2日床旁心脏彩超

左室下后壁运动减低，左心增大LVEDD60mm，左室射血分数正常低值，左室舒张功能减低，EF50%

 

 

转入后诊断

1.慢性肾衰竭

尿毒症

肾性贫血

腹膜透析相关性腹膜炎

2.冠状动脉性心脏病

陈旧性心肌梗死

心力衰竭

     心功能Ⅳ级

心律失常

     Ⅰ度AVB

      房性早搏

      室性早搏

3.2型糖尿病

4.高血压病3级 很高危

 

转入后评估

转入后综合评估患者病情，此次住院期间共行血液净化治疗（含CRRT）已9次，目前反复出现心衰症状，且经药物治疗无明显缓解，考虑患者目前心衰症状明显，心功能差，不能耐受血液透析治疗，有行血液超滤脱水治疗指征，给予积极超滤治疗。

 

转入前血透的基本情况

 

 

超滤治疗前后各指标变化情况

 

超滤前后血常规

 

肾功及电解质

 

超滤前后肌酐、电解质波动情况

 

超滤前后滤液及尿量波动情况

 

治疗过程中抗凝治疗

4月7日因肌酐高达783mmol/L，于4月8日行CRRT治疗，于4月8日夜间再次出现喘憋，不能平卧，于4月9日患者再次行超滤治疗，此后患者未再出现喘憋等心衰症状，患者出院，定期肾病科血液净化治疗。

 

 

 

总 结

此次血液超滤治疗共24小时和8小时，共滤出2982ml和1245ml，超滤后患者神清，精神较前好转，喘憋明显缓解，可平卧休息，心衰症状得到控制。整个超滤治疗过程中病情平稳，患者无不适主诉。超滤过程中心电监测显示心率、血压平稳波动，各化验指标波动情况均在可控范围内。

 

该患者此次因腹膜透析感染入院，患者营养欠佳，在反复血液净化治疗9次（含3次CRRT）后，诱发加重喘憋等心衰症状，超滤治疗两次后心衰症状得以控制，为后续血液净化治疗做好准备。

 

 

体 会

 

 

对于肾衰合并心功能不全的患者，反复血液净化无明显好转，且长期反复血液净化，致心脏负荷加重，此时，我们可在血液净化治疗的基础上，间断给予超滤治疗，可以明显改善此类患者的心衰症状，各项指标波动均在可控范围内，为缓解病情，后续血液净化治疗提供了机会。血液净化治疗与超滤治疗的交替进行，可以成为今后此类病人治疗的一种尝试模式！

 

患者超滤时采用动静脉瘘作为血液超滤的通路（因其特殊性，初始动脉压持续报警，在适当升高血泵速度后改善）。

 

 

 

作者简介

 

 

张小琼

保定市第二医院

 

硕士研究生，2012年毕业于山西医科大学，目前任保定市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员。擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病、心律失常的诊治工作。目前专业方向为重症、心力衰竭方向。

 

专家点评

 

 

这例患者肾衰合并心衰，在腹膜透析，血液透析治疗的基础上，间断给予超滤治疗，是非常好的尝试。

 

超滤是连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT) 中的一种治疗方式，能够连续、缓慢清除体内水分，治疗时间为每天24小时或接近24小时。其主要模仿肾小球的滤过原理应用于危重症抢救中，其本质为血液滤过，由于是连续缓慢地进行，比常规血滤和血透更接近于生理状态下肾小球的滤过功能，对人体血流动力学及肾脏灌注影响较小。适合于重症无法耐受常规血液透析和血液滤过的病人，尤其是心力衰竭，急性肺水肿者。

 

与血滤、透析相比主要优点是：

①对血流动力学影响小，适用于心血管功能不稳定者；

②不引起电解质，酸碱平衡的明显改变，一般不发生失衡综合征；

③不需要透析液，置换液，操作简单方便。

 

主要缺点包括：

①对肌酐或尿素氮等代谢废物的清除较差；

②因血泵速度慢，肝素用量较血滤大；

③滤器易凝血等。

 

该患者高龄，多脏器功能不全，感染，病情危重，因腹膜感染不宜行腹膜透析，而心功能IV级，难以耐受常规血透或血滤对血液动力学的影响。主管医生在患者急性心衰发作，喘憋不能平卧期间及时给予超滤治疗，做到了持续、缓慢、定时、定量的脱水，避免了常规血滤、透析导致的出入量短时间内大出大入，迅速而安全的帮助患者度过了危急状态。但患者存在肾衰，体内积聚了大量的代谢产物，而超滤主要用于排水，不能排除代谢废物，故而在患者循环稳定后再间歇给予血液透析治疗，改善了患者病情，既安全，又有效，取得了良好效果。正如主管医生所说的，超滤能够缓解病情，为后续血液净化治疗提供了机会。血液净化与超滤治疗的交替进行，可以成为此类病人治疗的一种尝试模式。

 

 

 

专家简介

 

 

黄燕

中国医学科学院阜外医院

 

主治医师，临床医学硕士，从事心内科及急重症工作，对心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病、高血压等心血管疾病的预防、诊断、治疗和科研有丰富的理论功底和临床经验。熟悉掌握漂浮导管、床旁血滤、呼吸机等操作技能。参与十余项国际国内大规模临床研究，发表多篇论文。