比赛规则
1、评比规则：在公众号“心力衰竭网”本期病例发布后一周内，点击下方“留言”进行评论。我们将从每期发布病例的留言里选取3条针对具体的病例内容进行专业点评且点赞数多的评论予以奖励。（本期精彩评论统计截止时间：2月17日早上9:00）
2、本期奖品：前三名每人获奖50元红包。
以下是来自北京市昌平区医院的王军教授分享的精彩病例《难治性心衰，拿什么拯救你——超滤脱水疗法》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
点评后，请持续关注我们之后的评选结果。预祝您的点评榜上有名！
女性，76岁
➤ 主因“反复喘憋、下肢水肿5个月”先后6次在我院住院，末次住院于2018-05-26。
➤ 现病史：患者近5个月无明确诱因反复出现喘憋、下肢水肿，严重时夜间不能平卧，腹壁、腰骶部水肿，多次在我院住院，诊断”冠心病-缺血性心肌病、心律失常（房颤）、充血性心力衰竭、胸腔积液（右侧为著）、心功能Ⅳ级（NYHA）“，给予强心、大剂量利尿、扩血管、右侧胸膜腔穿刺引流等治疗好转出院，但反复发生，本次因喘憋、下肢水肿再次加重10天入院。
➤ 既往史：精神分裂症20年，现口服利培酮，病情控制可；高血压10年，最高180/100mmHg，口服拜新同30mg/日，未监测血压。冠心病-稳定性心绞痛5年，间断口服欣康20mg bid、倍他乐克12.5mg bid。脑梗死3年。2型糖尿病2年，口服二甲双胍0.5 tid，拜糖平50mg tid，未监测血糖。一月前先后到协和医院、胸科医院、海军总院就诊考虑胸腔积液、全身水肿为冠心病-心力衰竭所致，排除缩窄性心包炎、肿瘤、结核等所致。
➤ 查体：T36.2℃，P86次/分，R 20次/分， BP130/80mmHg，肥胖体质，高枕位，右下肺呼吸音减弱，双肺底湿性啰音，心界向左扩大，第一心音强弱不等， HR120次/分，节律绝对不齐，无病理性杂音。腹壁、双下肢重度可凹性水肿。
➤ 辅助检查：
NT-proBNP 19485pg/ml ↑↑
D二聚体 1.03ug/ml ↑
血清铁 4.1umol/L ↓
血红蛋白 91g/L、红细胞压积31.7% ↓
空腹血糖 7.2mmol/L、糖化血红蛋白 9.1% ↑
血白蛋白 36.2g/L ↓
血尿酸 715 umol /L ↓
血清钾、钠、氯、尿素氮、肌酐、转氨酶、肌钙蛋白、甲功等（-）
➤ 心脏彩超提示
左室整体收缩功能减低（EF41%）
左心、右房增大（LVDd56mm）
左室壁增厚（IVS12.9mm）
主动脉瓣退变伴少量反流
二、三尖瓣中大量反流
轻度肺动脉高压，心包积液（少量）
➤ 胸片提示
双肺纹理粗乱模糊，肺血多合并肺部感染
心影大，心功能不全？
左下肺及左膈肌膈角显示欠清晰
右膈肌模糊
➤ 下肢血管彩超提示
双下肢动脉硬化伴多发斑块形成
双下肢深静脉（-）
双小腿浅静脉曲张
双小腿皮下软组织水肿增厚
➤ 胸腹部B超提示
右侧胸腔积液（深约9.8cm）
脂肪肝
➤ 心电图提示
心房纤颤伴室内差传
ST-T改变
➤ 住院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
稳定性心绞痛
心律失常（心房纤颤）
充血性心力衰竭
胸腔积液（右侧为著）
心功能Ⅳ级（NYHA）
原发性高血压3级 极高危
2型糖尿病
低蛋白血症
缺铁性贫血
高尿酸血症
➤ 治疗经过：静脉应用单硝酸异山梨酯、西地兰、呋塞米200mg/日（20mg/h）/托拉塞米60mg/日(10mg/h)、口服螺内酯20mg/日、依那普利10mg/日及纠正贫血、降尿酸等治疗，喘憋、水肿好转不佳，经反复与患者及家属协商同意超滤治疗。
1.患者存在利尿剂抵抗，经超滤治疗喘憋、水肿症状明显好转，有效解决了利尿剂抵抗这一治疗难题。
2.超滤治疗使心衰指标NTproBNP明显下降，提示心衰改善。
3.超滤治疗对血压、心率、血电解质、肌酐、白蛋白、血红蛋白、尿酸等指标未见不良影响。
超滤治疗时抗凝剂使用非常关键，不达标易使滤器、管路凝血致被迫停止，过量则可能导致出血，带来医疗安全隐患，甚至医疗纠纷。
本例患者为老年，病情较重，合并贫血等易出血因素。初始超滤治疗按常规血泵25ml/min、超滤速度200ml/h、使用普通肝素按常规抗凝方法（负荷3000u、500u/h维持）抗凝效果不佳，追加肝素至1000 u/h维持，监测APTT45-65s,12h滤出1748ml，超滤压频繁报警停止治疗。
第二次超滤起始血泵35ml/min、超滤速度250ml/h、肝素负荷3000u、1000u/h维持，监测APTT50s左右，追加肝素至1500 u/h维持，监测APTT60s左右，个别达120s，1 4h滤出2157ml，超滤压频繁报警停止治疗。
考虑患者存在出血风险，请教阜外医院吕蓉老师，指导第三次超滤治疗除按上述方案外，在动脉端管路加用0.9%盐水50ml/h维持用以稀释血液， 39h滤出6764ml，喘憋、水肿明显好转停止治疗。此种办法既避免大剂量抗凝引致出血风险，又能减少滤器、管路凝血，延长其使用寿命，达到治疗目的。
1.超滤治疗可明显改善容量超负荷心衰症状，正确使用对血压、心率、血电解质、肌酐、白蛋白、血红蛋白、尿酸等无明显影响。
2.对于心衰利尿剂抵抗，超滤治疗具有无可替代的作用。
3.抗凝效果决定超滤疗效，抗凝药物仍需积累经验谨慎使用。对于出血高风险人群，超滤时加用盐水稀释动脉端血液对于高凝患者保障治疗顺利不失为有效措施。
作者简介
王军教授
北京市昌平区医院
昌平区医院心内一科主任，主任医师。现任中国老年保健协会心血管专业委员会委员、北京医学教育协会理事、北京医师协会心血管内科专科医师分会理事、北京医学会心血管病交叉学科学组成员、北京市评标专家、北京市百名社区健康管理专家、昌平区医疗事故及劳动能力鉴定专家。从医近三十年，擅长高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病诊治，对难治性高血压、顽固性心衰、恶性心律失常等急危重症有较高救治能力。承担国家及市级科研课题七项，获得市级科研二等奖一项，在核心及国家级杂志发表论文二十余篇。
专家点评
本例病例是一位射血分数减低的心衰患者，老年女性，心衰合并症很多，冠心病、高血压、糖尿病、房颤、贫血。院外对心衰没有管理，血压不详、血糖不详，液体疏忽管理导致本次住院突出的表现在于长期液体潴留所导致心力衰竭的症状和体征。所以治疗的首要因素就是控制液体潴留，而患者因为合并症多、低蛋白、全身重度水肿等诸多因素对利尿剂抵抗，在没有肾功能严重不全（肌酐正常）和电解质正常情况下，选择超滤治疗非常适宜，有效的消除液体潴留，缓解心力衰竭的症状，减低NT-proBNP。充分说明超滤对这类病人治疗有效和安全。
但是该例患者也需要我们关注以下几点：
1、心力衰竭的院外随访管理对降低再住院率、死亡率，改善预后甚至重于住院期间治疗，该例患者本次出院后，一定加强随访管理。
2、患者出院后治疗方面加强利尿剂使用和体重管理，教会患者自测体重，病情变化随时调整利尿剂剂量。利尿剂在出院后心衰患者的使用不是一成不变的。
3、该例患者女性、高龄、房颤，应该长期使用抗凝药物。
4、超滤的时候肝素的使用很关键，第一次和第二次超滤脱水不够，可能与抗凝不充分有关，我们建议抗凝持续降低肝素500-1000u/h,监测APTT（65-85）或者ACT（180-22-），这个范围内出血风险并不是很高，虽是个老年女性，但是体重不低，肾功和肝功正常不算是高出血分险的病例，当然选择在动脉端管路加用0.9%盐水50ml/h维持用以稀释血液防止堵塞管路也是第三次成功的技巧。
专家简介
白玲教授
西安交通大学医学院第一附属医院
主任医师，西安交通大学医学院第一附属医院心内科副主任/临床研究中心主任。中华医学会心血管分会第九届委员会心力衰竭学组委员、中国医师协会心血管分会青年委员、中国医师协会心力衰竭专家委员会常委、中国医师协会心脏重症委员会委员、陕西省医学会心血管内科分会委员。从事心血管内科医疗、教学和科研工作20余年，专长心力衰竭的基础、临床研究研究工作。
