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以下是来自荥阳市人民医院的袁源分享的精彩病例《重症心衰超滤治疗》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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病例资料
患者：女，46岁，于2018年6月10日入院。
主诉：双下肢水肿10余天。
患者10余天前无诱因发现双下肢水肿，伴纳差，剧烈活动（快走或连续上三楼）时有胸闷，无发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐等不适，未行诊治，后来双下肢水肿呈进行性加重，活动耐量逐渐降低，平地走100米或连续上两层楼胸闷即可诱发，为进一步诊治，由门诊收入我科。
5年前血小板低下病史，自诉曾于外院行骨髓穿刺术未见明显异常；
系统性红斑狼疮病史6年，近期口服“硫酸羟氯喹片、百令胶囊”等药物，近1年未复查；
半月余前因咳嗽、咳痰于外院诊断为“支气管扩张急性加重期”，给予输液治疗（具体不详）后好转出院。
➤ 查体：血压96/68mmHg，听诊双肺呼吸音粗，可闻及双肺中等量湿性啰音。心浊音界向右扩大，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。双下肢膝关节以下重度指凹性水肿。
➤ 实验室检查：白蛋白18.4g/L，CRP26.6mg/L，尿素氮17.0mmol/L，肌酐251ummol/L，尿酸474ummol/L，类风湿因子29.7IU/mL，血小板93×109/L，中性粒细胞百分比75.90%，D-二聚体1529.0ug/L，BNP前体33956.3pg/mL。
➤ 彩超：右心大，室间隔增厚，肺动脉瓣少量返流，三尖瓣大量返流，肺动脉高压50mmhg，左心功能减低（收缩+舒张）。LA24mm，RA64mm×45mm，LV23mm，RV37mm，EF值55%。双下肢深静脉未见明显异常。
➤ 胸部CT：双下肺炎症，局部间质性改变，心影增大，心包少量积液/心包增厚。
➤ 系统性红斑狼疮并多器官功能损害
1.肺动脉高压并右心功能衰竭
2.肺间质纤维化
3.肾功能衰竭
4.甲状腺功能减退症
➤ 血小板减少原因待查
➤ 低蛋白血症
完善相关检查，给予强心、利尿、补充白蛋白等治疗。
给予大剂量呋塞米、托拉塞米应用200-400mg/日（尿量仅300ml左右）
于6月13日开始行床旁超滤治疗。
患者长期口服激素，且血小板低下，具有高危出血风险，给予小剂量肝素应用（NS250ml+肝素钠针12500U以10ml/h左右泵入），监测APTT值稳定在39-40之间。
共超滤49小时，总超滤量7184mL。
超滤结束后患者听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢水肿基本消失。
超滤结束后，给予呋塞米针20mg，tid静脉应用，患者每日尿量在2500ml左右，复查血肌酐：198umol/L，白蛋白27.8g/L，电解质正常、血小板正常。精神状态明显好转。
心衰的定义
心衰是多种诱因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心脏的收缩功能和/或舒张功能发生障碍，从而引起一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
心衰的流行病学
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率高，发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%，≧70岁人群患病率≧10%。2003年的流行病学调查显示，我国35-74岁成人心衰患病率为0.9%。
超滤的理论基础
充分缓解心衰患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施。
钠在慢性心衰液体潴留中有着主导作用，钠的增加也构成了放大神经内分泌激活反馈环的一部分。
神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。
利尿剂能够消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。但是可能出现利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活，甚至致残和死亡。
静脉压升高导致肾淤血，肾小球滤过率降低和钠排泌减少,可能是利尿剂抵抗的一个重要机制。
心衰超滤治疗与肾小球滤过原理有一定相似之处。
已初步验证，利用超滤原理进行脱水能够有效纠正容量超负荷，缓解水肿和与淤血症状，对神经内分泌激素没有明显影响。
体外超滤直接从血浆抽出水和电解质，形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液，而各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，排出等量的体液时超滤的排钠量更多，排钠作用优于利尿剂。
超滤治疗的适应症
➤ 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
➤ 心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：
①劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；
②肺部湿啰音；
③淤血性肝肿大或腹水；
④颈静脉怒张>10cm；
⑤X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
➤ 因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
超滤治疗的时机
近年来的研究倾向于对慢性心衰患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者。
当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征，将超滤作为一种"补救性"治疗措施，患者将难以获益。
本病例超滤指针
患者心衰，在大量使用利尿剂情况下仍尿量少，钠水潴留未见明显改善，产生利尿剂抵抗。
患者心衰伴明显液体潴留，双下肢重度水肿伴劳力性呼吸困难，肺部湿性啰音。
因液体负荷逐渐增加（下肢水肿加重，肺部啰音），导致心衰症状加重。
超滤脱水装置优点
1.低流量蠕动泵（10-50ml/min）；
2.小膜面积（0.1-0.3m2）血液滤器或超滤器；
3.更低的体液循环容量（33-65ml）；
4.经外周浅表静脉快速建立体外循环；
超滤的优势
不需要置换液和透析液；
不用频繁检测电解质和血气分析；
减少电解质紊乱、白蛋白丢失等风险；
能够改善肾脏血流动力学；
能够迅速清除体液，减轻液体负荷，改善充血症状；
能够改善利尿剂抵抗；
不激活神经内分泌系统。
作者简介
袁源
荥阳市人民医院
主治医师，本科毕业生，2011年毕业于齐齐哈尔医学院，目前任河南省心血管委员会青年委员，擅长冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、高血压的诊治，目前专业方向为冠脉介入治疗、IABP临床应用及重症心衰的诊疗。
专家点评
本例重症心衰患者应用超滤技术，治疗及时有效，心衰的症状和体征迅速明显改善，显示出了超滤治疗在此类患者中的独特优势和良好的临床应用前景。
利尿剂是心力衰竭治疗的首选药物。重症心力衰竭患者，既往利尿治疗往往不充分，液体潴留，水肿严重，易出现肾功能受损及心脏性恶病质，导致心衰反复发作住院。这部分患者常合并利尿剂抵抗，在纠正低血容量、低蛋白血症、感染等可逆因素基础上，主要通过静脉应用大剂量袢利尿剂、联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂、应用增加肾血流的药物等措施进行处理。大剂量应用利尿剂可引起血容量不足，导致利尿效果差，再加上电解质紊乱、神经内分泌系统激活及与利尿剂相关的致残或死亡等不良反应，不仅不能通过加强利尿效果改善患者心衰症状，反而可能增加了病死率。
体外超滤治疗是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤, 过滤后再输送回患者静脉的过程，适用于严重体液潴留，并伴有利尿剂抵抗，特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者。其解决容量负荷方面具有独特优势，可定时定量地清除过剩体液，改善症状迅速，具有良好的血液动力学效应，不会造成电解质和酸碱平衡紊乱，不会激活神经内分泌系统，还可以改善患者对利尿剂的敏感性。早期超滤治疗往往效果更好，治疗的终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、肾功能或尿量恢复正常、中心静脉压、红细胞压积等指标进行判断。目前关于开始超滤治疗的最佳时机和最佳指征、何种病因的心衰患者获益最大以及对心力衰竭远期预后的影响尚待探究。
本例患者严重心衰，表现为全心衰竭，系统性红斑狼疮伴多器官功能损害，在心衰的常规治疗及补充白蛋白等治疗基础上，每日予以超大剂量袢利尿剂应用仍表现为少尿，利尿剂抵抗，行床旁超滤治疗后液体超负荷明显改善，恢复了对利尿剂的敏感性，治疗效果显著。
思考：
➤ 患者使用的利尿剂为袢利尿剂，若加用血管加压素V2受体拮抗药托伐普坦、小剂量多巴胺扩张肾血管是否能在一定程度上改善利尿剂抵抗？
➤ 患者入院时双肺中等量湿性罗音，双下肢重度浮肿，收缩合并舒张功能降低性心力衰竭，利尿剂为呋塞米、托拉塞米200-400mg/日，为超说明书剂量（呋塞米每日最大剂量为160mg，托拉塞米每日最大剂量为100mg），应用后患者仍表现为少尿，提示容量明显超负荷、利尿剂抵抗，若初始或最大剂量利尿剂无效后尽早给予超滤治疗能否更迅速的清除过多的液体、改善临床症状？
专家简介
胡立群教授
中国科技大学附属第一医院
老年心内科主任，主任医师，教授，硕士生导师。社会兼职：中国医师学会心力衰竭专业委员会全国委员，中华医学会心电生理起搏学会临床药理组全国委员，中国心电学会全国委员，中国老年学会心脑血管专业委员会全国委员，中国心律学会心电学组全国委员，安徽省中西医结合学会心血管分会副主任委员，安徽省医学会心电生理起搏学会常委，中国中西医结合学会心血管专业委员会全国委员，安徽省医学会科普分会副主任委员，安徽省康复医学会心血管分会副主任委员，安徽省病理生理学会心血管分会常委，安徽省中医药学会络病分会副主任委员。
