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2、本期奖品：前三名每人获奖50元红包。
以下是来自赤峰学院附属医院的祁宏教授分享的精彩病例《血液超滤治疗顽固性心力衰竭1例》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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病史汇报
患者：王某，男，49岁
主诉：反复气短、浮肿8年，再发加重7天。
➤ 病史
患者自诉8年前无明显诱因出现气短症状，活动后加重，休息后缓解，症状逐渐加重，出现夜间阵发性呼吸困难，曾多次就诊于北京人民医院住院治疗，诊断为“扩张型心肌病心律失常-完全性左束支传导阻滞 心功能III-IV级”，出院后气短症状反复发作，时有腹胀及双下肢浮肿。
2017年于北京人民医院行CRT-D植入，长期口服呋塞米20-100mg/d，螺内酯20mg/d, 地高辛0.125mg/d, 盐酸贝那普利2.5mg/d、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/d等药物治疗，仍反复有气短、浮肿。
7天前患者于感冒后上述症状加重，咳嗽，咳白痰，夜间不能平卧，严重腹胀，伴双下肢重度水肿，每日尿量约800-1000ml，丧失劳动能力，于3月23日住院。
➤ 既往史：既往肢端肥大症病史，未系统诊治；多次住院均未行冠脉造影术确诊；否认高血压病、糖尿病史；有饮酒史。
➤ 入院时
生命体征：BP95/50mmHg, HR85 bpm, R 21次/min, SpO2 78%，体重：73kg
体格检查：神清，端坐位，慢性病容，营养差，唇发绀，颈静脉怒张，听诊双下肺呼吸音弱，双下肺肺可闻及湿啰音，右侧明显。心界双侧扩大，心率85次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，心前区可闻及4/6级收缩期杂音。腹壁皮肤水肿，腹软，无压痛，肝肋缘下2cm，双下肢重度水肿。
辅助检查
➤ 血常规：白细胞5.26x10^9/L，血红蛋白148 g/L，血小板164x10^9/L
➤ 血气分析：PH 7.446 氧饱和度 69.6%↓ ，氧分压42.8 mmHg↓，二氧化碳分压 30.9 mmHg↓
➤ 生化：谷丙转氨酶32.7 U/L，谷草转氨酶 48.4 U/L↑，白蛋白33.8g/L↓，尿素12.6 mmol/L↑, 肌酐108 umol/L, 钾4.36mmol/L，钠123.00 mmol/L↓,氯83.9mmol/L↓
➤ 凝血项 ：凝血酶原时间17.7s↑，APTT 39.2s，D-二聚体测定3.47 ug/mL↑ ，纤维蛋白降解产物 14.99 ug/mL↑
➤ B型钠尿肽前体 30058 ng/L↑
异位心律房颤律，QRS增宽，室内传导阻滞频发室早，心室率 85bpm
1.全心增大：左室舒张期末内径：82mm
2.二、三尖瓣关闭不全（中-重度）
3.肺动脉高压（中度）
4.左心功能减低，射血分数：28%，EDV：367ml，SV：104ml
肝脏右叶最大斜径15.2cm，形态饱满，包膜光滑，实质回声均匀。肝静脉增宽。腹腔可见液性暗区，较深处4.4cm。
1. 肝大、淤血肝
2. 腹腔积液
心影明显增大（心胸比>0.5），考虑心衰、肺水肿、右肺炎症，可见起搏器及导线
入院诊断
1、扩张型心肌病
心律失常-心房颤动、频发室早
肺动脉高压（中度）
二、三尖瓣关闭不全（中-重度）
心功能IV级
2、Ⅰ型呼吸衰竭
3、右下肺炎症
4、CRT-D植入术后
治疗经过
1.常规治疗：吸氧、监护、中心静脉压监测等。
2.药物治疗
硝酸甘油联合多巴胺泵入
重组人钠利尿肽持续泵入72小时
左西孟旦持续泵入24小时
间隔应用呋塞米40-100mg，托拉塞米40-100mg
抗凝、预防栓塞
口服控制心衰药物
3.机械治疗：无创呼吸机辅助通气48小时，呼衰纠正
4.其他治疗：营养支持等
存在问题
（1）症状 患者仍有呼吸困难，不能平卧，24h尿量维持在1100ml-1700ml，体质量下降不理想，入院1周仅下降1Kg（＜0.5Kg/天），每天负平衡＜500ml。
（2）持续低钠血症 经补钠后,患者血钠持续维持在119-131mmol/L。
（3）药物治疗效果差 双下肢持续重度水肿，无明显消退，存在利尿剂抵抗（日应用呋塞米剂量≥80mg，尿量＜0.5-1.0ml.Kg-1.h-1）。
（4）需考虑行心衰超滤治疗改善疗效。
——2018年心力衰竭容量管理中国专家建议
指南推荐
根据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭处理指南（2013）建议超滤适应症为有明显容量超负荷的患者用以纠正淤血症状和液体潴留；或对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。
2016ESC推荐
超滤治疗适应症-中国建议
1. 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
2. 心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位指凹性水肿，同时具备以下二项或以上的患者：
劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐位呼吸；
肺部湿啰音；
淤血性肝肿大或腹水；
颈静脉怒张＞10cm；
X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
3. 因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
——2016年心力衰竭超滤脱水装置临床应用建议
超滤治疗禁忌症-中国建议
1.收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良。
2. 肝素抗凝治疗禁忌症。
3. 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄，急性右心室心肌梗死。
4. 需要透析或血液滤过治疗。
5. 全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。
超滤治疗术前评估
该心衰患者符合超滤治疗适应症：
利尿剂抵抗
明显液体潴留
劳力性呼吸困难伴间断端坐位呼吸
肝淤血 腹腔积液
胸片：肺水肿
无超滤治疗禁忌症
与家属充分沟通，同意行血液超滤治疗心衰。
超滤治疗过程
该患者于入院后第8日(2018年3月30日)经右侧颈内静脉(8F)开始心衰超滤治疗，整个过程持续约45小时。
血泵速度25ml/min,超滤速度维持在100-250ml/h。患者在超滤治疗期间，前24h气短、腹胀明显减轻，浮肿开始消退；第30h后患者觉口渴，轻度疲倦，无其他不适症状，至结束共滤出液体6650ml(超滤期间入量3110ml)，体重下降约3.5公斤(72.0Kg→68.5Kg)。
超滤过程
治疗效果
1.气短症状减轻，可平卧位，精神状态好。
2.腹部、下肢水肿明显消退，体重明显下降。
➤ 超滤治疗前后胸片对比
超滤对血流动力学影响
超滤治疗对肾功、电解质及NT-proBNP影响
治疗效果
➤ 超滤治疗后利尿效果-改善利尿抵抗
➤ 出院情况：患者于超滤治疗后第8天（2018-04-06），拔除中心静脉置管后出院，出院时气短症状明显缓解，夜间可平卧入睡，6分钟步行试验345米，双下肢轻度浮肿，出院时体重为67Kg。
➤ 出院用药： 口服螺内酯20mg/日 ；盐酸贝那普利2.5mg/日 ；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/日；呋塞米40mg隔日1次；托拉塞米40mg隔日1次；氯化钾缓释片 1.0g1-2次/日，地高辛0.125mg/日。
随访3月
4月6日出院后呋塞米40mg 隔日1次；托拉塞米40mg 隔日1次，维持尿量2000余ml，浮肿逐日渐消退，气短显著减轻，夜间平卧入眠，回到农村家乡能胜任日常活动，生活质量明显提高，进食情况好。
患者射血分数小于35%，家属同意入组左西孟旦间歇疗法，因需要第二次泵入左西孟旦，于3周后随访建议再次入院，5月16日入院时体重60Kg（干体质量）,较4月时身形见瘦明显，NT-proBNP 8775ng/L，6分钟步行试验大于450米。
➤ 2018年5月11日随访情况
体会
该患心衰反复住院，病情顽固，常规治疗方案效果不理想，超滤是目前心衰容量管理的有效方法，可以快速缓解呼吸困难、液体潴留，该例是良好适应症，效果显著，缩短住院时间。
该例患者仅超滤45小时，之后病情持续逐渐好转，无反弹，随访3个月，浮肿持续消失，未发生心衰加重原因再住院。国内外都有一次治疗效果持续三个月的病例。
超滤过程注意离子、肾功变化。
需积累经验。
作者简介
祁宏教授
赤峰学院附属医院
主任医师，教授，硕士学位，现任内蒙古自治区赤峰学院附属医院心内五病房科主任。并任内蒙古自治区医学会心血管分会委员、老年病分会委员，中国心脏重症专家委员会委员、赤峰市医学会心血管分会常务委员、赤峰市医学会心脑血管病委员会常务委员。曾在北京阜外心血管病医院、哈尔滨医科大学第一附属医院进修心血管内科、冠心病介入、食道调搏、心内电生理、射频消融术。从事冠脉介入10余年，主要方向心力衰竭、冠心病、心脏康复、多脏器衰竭抢救、糖尿病伴心脏病、代谢综合征诊治、心肌病。2016年组建心衰病房，带领科室2018年成为国家心衰医联体单位，2018在内蒙东部率先开展心衰超滤治疗。参加多项内蒙古自治区、赤峰市科研项目并获奖。发表国家级、省级学术期刊10余篇。
专家点评
这例患者为扩张型心肌病，CRT-D植入术后，全心衰。临床症状为气短、浮肿加重，表现颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿等容量超负荷的体征。通过加大袢利尿剂剂量（呋塞米40-100mg，托拉塞米40-100mg），双下肢仍持续重度水肿，体重下降不明显（＜0.5Kg/天），考虑存在利尿剂抵抗的可能。
对于利尿剂抵抗的定义，目前尚未达成一致的共识，通俗的讲就是在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低的现象。但大多数学者认为，利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）。也有一部分学者认为利尿剂抵抗是指，在适宜的利尿剂剂量下，每天体重减少小于 0.5-1.0 kg。
该患者存在低蛋白血症和严重低钠血症。袢利尿剂需通过白蛋白转运才能发挥利尿效果；低钠血症所造成的水肿为细胞内水肿，普通利尿剂不能将其水利出，反而因促肾小管处离子的排出，导致低钠血症加重，细胞内水肿也跟着加重。这是该患者对袢利尿剂疗效不佳的原因。
利尿剂抵抗的处理方法很多，包括：
1.增加袢利尿剂剂量或改变应用方式
2.纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意避免和纠正低血容量状态
3.联合应用不同种类的利尿剂
4.改用或联合血管加压素V2受体阻断剂
5.提高血浆晶体或胶体渗透压
6.小剂量奈西利肽、小剂量多巴胺分别与袢利尿剂联合应用
然而超滤（extracorporealultrafiltration , UF）是利尿剂抵抗的最后杀手锏。近年来超滤成为利尿剂抵抗心力衰竭患者替代袢利尿剂治疗心衰容量超负荷的有效方法，可快速清除过多的容量负荷与钠盐，减少水钠潴留。
UF是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤, 过滤后再输送回患者静脉的过程。UF的优势包括良好的血流动力学效应、不激活神经内分泌系统，脱水可调可控可预测，不影响电解质和酸碱平衡，UF期间不需反复检测电解质和血气分析。
UF适应证包括：
心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者；
心力衰竭伴明显液体潴留的患者；
因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
该患者是UF的最佳适应症，采取UF的时机比较及时，没有等到所有药物治疗手段都殚精竭虑才开始UF，所以临床疗效显著，患者不仅UF 24h后气短、腹胀明显减轻，浮肿开始消退，3天后体重下降约3.5公斤(72.0Kg→68.5Kg)，疗效持续3个月无反复。这是心衰容量超负荷的经典成功病例。
专家简介
袁方教授
上海交通大学医学院附属同仁医院
主任医师，医学博士，硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属同仁医院心内科行政常务副主任。中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国心衰中心建设项目专家委员会委员，上海市医学会心衰学组委员，上海市心衰中心联盟委员，上海市医学会急救分会委员。
擅长领域：擅长心血管危重急症的抢救，尤其擅长急重症心力衰竭、急性冠脉综合症的综合治疗和管理。研究方向是心力衰竭的发生机制与干预策略。主持及参与多项国家及上海市自然科学基金项目。发表SCI论文10余篇。
