比赛规则
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2、本期奖品：前三名每人获奖50元红包。
以下是来自上海交通大学医学院附属同仁医院的袁方教授分享的精彩病例《心衰容量超负荷病例》。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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病史特点
➤ 女性，86岁。2018-06-19入院。
➤ 主诉：反复胸闷气急40余年，加重 7天
➤ 现病史：患者40余年前无明显诱因下出现胸闷气急，诊断“风心、二狭、房颤”。36年前行“二尖瓣球囊扩张术”，之后仍反复胸闷气急不适，2017年1月、6月2次因胸闷气急加重来院治疗。本次入院前7天出现胸闷气急加重，为进一步诊治收入院。
➤ 既往史：否认高血压、糖尿病史。
➤ 无吸烟、饮酒史。
➤ 否认心血管病家族史。
体格检查
T 36.6 ℃，P 64次/分，R 21次/分，BP 96/72mmHg，
神志不清，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及中等量湿性罗音，心界扩大，心率105次/分，不齐，心尖区SM Ⅱ级，三尖瓣区SM Ⅲ级，P2↑。腹部平软，肝肋下2指，双下肢水肿（+++）。
实验室检查
WBC 14.3 10^9/L，N 92%；
K+4.33mmol/L；Na+141.2mmol/L；Cl-100.5mmol/L；
BUN 11.23mmol/L，Scr 84.6umol/L；
ALT 27U/L, AST 58U/L，TBIL 52.1umol/L，CB27.8umol/L， ALB34.0g/L；
BNP 629.43pg/ml；TnI 0.069ng/ml
PH 7.29，PaO2 8.99Kpa，PaCO2 11.70Kpa，CO2CP 39mmol/L，BE 5.2mmol/L，SaO290.6%
辅助检查（心电图）
辅助检查（胸片）
辅助检查（心超）
入院诊断
➤ 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
三尖瓣重度返流
肺动脉高压
心律失常——永久性房颤
NYHA III级
➤ 肺部感染
Ⅱ型呼衰
肺性脑病
诊疗经过
减轻容量负荷：托拉塞米20mg iv qd+托伐普坦15mg qd+新活素iv
（0.01μg/kg/min）
控制心率：地高辛0.125mg+倍他乐克25mg bid
抗凝：达比加群110mg bid
抗感染：莫西沙星0.4 ivgtt qd
呼吸机辅助通气（容量控制A/C模式，潮气量420ml，呼吸频率16次/分，PEEP 4cmH2O）
用药后患者尿量增加不明显，双下肢浮肿如前；
第三天起给予超滤治疗【ACC/AHA的指南不强调利尿剂抵抗，有明显的液体潴留即是超滤的指征。对利尿剂抵抗或药物治疗无效者，中国和ACC/AHA的推荐一致】。
呼吸机+超滤致SP进一步下降，给予多巴胺微泵推注（5~10ug/kg/min）
插管后第二天，患者神志清晰，血气分析正常，于第三天拔管。
超滤后3天下肢浮肿明显消退。
治疗体会
风心二尖瓣狭窄合并三尖瓣返流肺高压患者右心容量负荷重，长期利尿治疗效果不佳。
单纯心衰超滤治疗可快速有效缓解呼吸困难症状，减轻容量超负荷。
把握超滤治疗时机，不必等到利尿剂抵抗（该病例经常规利尿剂治疗无效，即开始超滤治疗，临床获益提前）。
呼吸机和超滤同时使用，低血压风险增加，可加用血管活性药物维持循环。
作者简介
袁方教授
上海交通大学医学院附属同仁医院
主任医师，医学博士，硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属同仁医院心内科行政常务副主任。中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国心衰中心建设项目专家委员会委员，上海市医学会心衰学组委员，上海市心衰中心联盟委员，上海市医学会急救分会委员。
擅长领域：擅长心血管危重急症的抢救，尤其擅长急重症心力衰竭、急性冠脉综合症的综合治疗和管理。研究方向是心力衰竭的发生机制与干预策略。主持及参与多项国家及上海市自然科学基金项目。发表SCI论文10余篇。
专家点评
➤ 一．关于本病的诊断
这是一个较为典型的风湿性心脏病（风心）二尖瓣狭窄所致心力衰竭（心衰）的病例。患者有风心病二尖瓣狭窄病史，作过球囊扩张术；后来出现心衰症状和体征如气急、浮肿，并逐渐加重；心脏显著扩大；BNP水平明显升高。心衰及其病因的诊断完全可以确立。
➤ 二．关于心衰类型
患者为全心衰竭，以右心衰渴（浮肿）为主。全心增大，以右心和左房增大更显著，尤其左心房很大（85mm），符合二尖瓣病变的病理生理和结构性改变的特征。球囊术后二尖瓣又逐浙狭窄，尚不严重；由于心脏扩大导致二尖瓣环扩大，加上高龄，心脏功能减退，继发出现二尖瓣关闭不全。此外，既往也可能存在二瓣关闭不全。这就使左心室扩大和功能降低，出现左心衰竭症状。但仍主要为右心衰竭。因为基本病因无法消除，加上继发性中度以上的肺动脉高压、继发性三尖瓣关闭不全，使右心衰竭持续性进展，水肿很难控制和消除，还可反复出现失代偿表现。此次住院即为慢性心衰的急性失代偿。
➤ 三．关于患者治疗
患者属于顽固性衰竭，水肿显著，长期用过利尿剂，近期联合托拉塞米和托伐普坦，仍未见改善，应用超滤的选择是正确和合理的。而且也取得了初步成功。但以后仍可能反复出现失代偿，发作的周期可能会缩短，各种因素均可诱发，病情会持续加重。主要保守治疗为应用利尿剂，控制合并的其他状况如贫血、电解质紊乱、低蛋白血症、低钠血症等，要注意保护肾功能。必要时应给予支持治疗，以改善身体基本状况，因患者胃肠道郁血，消化吸收能力降低，易有恶液质倾向。患者因高龄，肺动脉压高，已失去外科手术的时机。就风心二尖瓣病变而言，已届晚期，预后很差。
➤ 四．关于心房颤动（房颤）的处理
作者采用保守方法，应用口服抗凝剂达比加群，是恰当的。几点建议，一是不考虑转复，左房太大，不可能转复，也不可能维持窦律。二是消融术，患者已应用地高辛和美托洛尔，而房颤心室率仍很快，这肯定会加重心衰，理论上如消融成功，对患者有好处。但患者的基础条件差，风险太大，难以行消融术。三是控制心率很重要，可逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，地高辛可增加至0.25mg/天，使心率降至90次/分以下。
➤ 五．关于超滤应用
赞成作者的治疗方案。患者病情重，合并症多，综合治疗是成功的。也赞成作者提出的应用超滤治疗的经验：风心二尖瓣狭窄合并三尖瓣返流肺高压患者右心容量负荷重，长期利尿治疗效果不佳，可以尽早采用；超滤治疗可快速有效缓解呼吸困难症状，减轻容量超负荷；超滤治疗时机，可不必等到利尿剂抵抗。早点开始，临床获益可能提前，等等。这些经验值得推广。此外，应强调，超滤同样适合用于，一是左心衰竭，主要为急性左心衰竭伴肺水肿，也可用于慢性左心衰竭伴显著症状，尤其常规治疗包括利尿剂应用后，效果仍不佳的患者。二是难治性/或顽固性心衰，有助于缓解症状，帮助提高药物的疗效，或羸得时间来更积极处理导致心衰的病因和/或诱因。
专家简介
黄峻教授
江苏省人民医院
主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治，是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。
中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，历任中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组组长，中华医学会心血管病分会专家委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员（FACC，FESC）。
黄峻教授从事临床工作49年，担任《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编、建设国家心力衰竭医联体、开展心衰临床研究等。担任著名国际多中心大样本的心衰研究（PARADIGM-HF研究）的中国区负责人。先后主持了我国多部心力衰竭诊断和治疗指南的编写工作；主编专著和教科书30多部。2016年获“中国高血压联盟突出贡献奖”。
