女性，82岁
主诉：间断气紧4年，加重伴双下肢水肿10余天（2017-6-21）
4年前受凉后出现间断气紧，活动后为著，后逐渐进展为静息状态下气紧，夜间不能平卧，伴持续胸憋、胸闷，于我院行心电图、肌钙蛋白等化验检查诊断为急性非ST段抬高型心肌梗塞，Killip III级，予以抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩血管、利尿等治疗后症状好转，院外规律服用“阿司匹林、普伐他汀、比索洛尔、氯沙坦钾、螺内酯、呋塞米”等药物治疗。
之后每因受凉、劳累，上述症状反复发作，住院周期逐渐缩短，近1年平均每1-2月住院治疗1次，期间曾再次发生2次非ST段抬高型心肌梗塞。
10余天前受凉后咳嗽、咳痰加重，伴持续胸憋、气紧，双下肢水肿，尿量减少，近1周无法平卧。
T 37℃ P 76次/分 BP 134/74mmHg R 30次/分
喘息貌，端坐位，四肢皮肤湿冷
颈静脉怒张，口唇紫绀
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音
心界向左侧扩大，心率76次，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
腹软，肝肋下2横指
双下肢重度可凹性水肿
BNP>4000pg/ml
血气分析：PH 7.387，PO2 57.7mmHg，PCO2 44.8mmHg，氧饱和度89.1%
血细胞分析：白细胞计数 10.4*109/L，中性粒% 89.3%
D-二聚体：390ng/ml
肌钙蛋白 0.06ng/ml（0-0.04ng/ml）
心肌酶、肌酐、肝酶、血糖、甲功均正常血钾4.88mmol/L、血钠136mmol/L
总心搏数80676次，最小心率58次/分，最大心率120次/分，平均心率73次/分，窦性心律，频发房性早搏569次，阵发性房性心动过速13阵次，最长8跳，偶发室性早搏151次，不完全性左束支传导阻滞，ST-T异常
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常
阵发性房性心动过速
频发房性早搏
不完全性左束支传导阻滞
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
慢性肺源性心脏病
I型呼吸衰竭
高血压3级（很高危）
阿司匹林肠溶片 100mg 1次/日
普伐他汀 20mg 1次/日
螺内酯 20mg 1次/日
氯沙坦钾 50mg 1次/日（既往ACEI药物干咳明显）
比索洛尔 1.25mg 1次/日
冠心丹参滴丸 10粒 3次/日
控制诱因：抗感染、吸氧
限制入量：控制总入量在2000ml以内
利尿：间断呋塞米/托拉塞米利尿，监测电解质、出入量
扩血管：硝酸甘油以10ug/min起始泵入，据血压逐渐调整滴速
治疗5天，效果不佳，仍气短明显，无法平卧
高龄，吸烟，冠心病，陈旧性心肌梗死，肺心病，全心扩大，EF30%，BNP>4000pg/ml以上，自2014年起反复因心功能不全住院，慢性心衰急性发作
分型：“湿冷型”
已长期服用醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、ARB，现予以利尿、血管扩张剂等，效果不佳
患者及家属拒绝冠脉造影检查及治疗
如何进一步选择药物改善患者心功能？
经治疗，气短明显改善，可平卧位睡眠，静息状态下无明显气短，双下肢水肿消失
精神食欲较前好转
治疗第15天出院
生活方式指导：戒烟，避免受凉、劳累
口服药物治疗：规律服药
阿司匹林肠溶片 100mg 1次/日
普伐他汀 20mg 1次/日
单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 1次/日
呋塞米 20mg 2次/日
螺内酯 20mg 2次/日
氯沙坦钾 50mg 1次/日
比索洛尔 1.25mg 1次/日
冠心丹参滴丸 10粒 3次/日
3月后因受凉后因“间断气紧伴双下肢水肿1周”再次入院。
体征：血压120/70mmHg，颈静脉怒张，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细小湿性啰音。心界向左侧扩大，心率75次，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。肝肋下1横指。双下肢中度可凹性水肿。
BNP 2090pg/ml
患者此次住院周期较前延长至3个月
体征较前好转，BNP较前降低
反复应用左西孟旦有无询证医学证据？
随访12个月时，左西孟旦组与基线时比较，左室射血分数增加，BNP降低；对照组与基线时比较左室射血分数无明显改善，BNP显著升高
随访6和12个月时，左西孟旦降低再入院率，减少住院天数
随访12个月时2组死亡率无显著差异，因为2组死亡率均较预期低（根据3C-HF评分，左西孟旦组和对照组1年预计死亡率应分别为28.36 ± 18.93% vs 29.88 ± 17.54%），本研究左西孟旦组死亡3例，对照组死亡2例（8% vs 12%）
治疗12天后出院
出院后间隔半年后因受凉(2018-3-3)再次入院，治疗方案同前，治疗10天出院
作者简介
李春霞
山西医学科学院山西大医院
医学硕士，现为山西大医院老年医学科主治医师，研究方向为老年医学心血管方向。现任山西省医师协会心脑血管慢病防治专业委员会总干事，山西高血压青年委员会委员, 山西老年医学学会心血管分会委员，山西省女医师协会心血管分会专业委员会委员，山西省医师协会老年医学医师分会心血管专业委员会委员。
专家点评
本例患者处理亮点：
本例患者是一个82岁女性患者，既往明确缺血性心肌病心功能不全病史，反复发生心肌梗死，同时合并COPD，近10余天感染后症状加重入院。入院时端坐位，四肢皮肤湿冷，双下肺可闻及湿性啰音，肝肋下2横指，双下肢重度可凹性水肿，BNP明显升高，心脏超声示全心大，肺动脉高压，左室、右室收缩舒张功能减低，EF 30%，根据其病情为左西孟旦的适应症，使用后患者临床症状缓解，BNP下降。此后患者曾2次因心衰加重入院，均使用左西孟旦治疗，患者入院频率减少，在院时间缩短，肺动脉压明显下降。
本例患者处理需要商榷的地方：
1、该患者入院时容量负荷明显增加，治疗上却间断使用利尿剂，病例并没有提供初始5天的出入液量情况，但根据使用左西孟旦后出入液量表可见使用左西孟旦后72小时仍入液大于出液，由此推断患者利尿剂使用不足，故初始5天治疗效果不佳。
2、 患者为高龄女性，建议提供患者肌酐清除率而不是血肌酐的数值。
3、 患者入院即为慢性心衰急性发作，湿冷型，应早期即使用左西孟旦，而不应该是治疗5天无效后才使用。
4、 此例患者重复使用左西孟旦的间隔时间分别为3个月及6个月，而不论是文中列举的荟萃分析或2014年15个国家30位专家对重复使用左西孟旦的推荐，用药间隔时间为2周至1个月，有的研究甚至为1周。
5、 患者出院医嘱中氯沙坦钾及比索洛尔用量均未达到靶剂量，PPT中没有提供患者出院时的血压心率情况，是否有调整的空间。患者规律服药后仍反复心衰发作，可考虑ARB换为诺欣妥进一步改善预后。
6、 患者为缺血性心肌病患者，反复发生心肌梗死，患者拒绝介入治疗，所以冠心病的二级预防更为重要，PPT中没有提供患者的血脂水平，血脂是否达标，他汀是否需要调整。
专家简介
李晓东教授
中国医科大学附属盛京医院
中国医科大学附属盛京医院心内科主任, 教授，主任医师, 博士研究生导师，欧洲心脏病学会委员（FESC），中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会 副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会 副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会辽宁工作委员会 主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会辽宁工作委员会 主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会辽宁工作委员会 主任委员，辽宁省医学会心血管分会 副主任委员，辽宁省预防医学会心血管病预防与控制专业委员会 副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，美国心脏病学会中国教育基地负责人，卫生部首批冠脉介入和心律失常培训基地主任，《中国实用内科杂志》常务编委，《中国高血压杂志》、《中国医科大学报》 、《实用药物与临床》等杂志编委及审稿专家。
对高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，心律失常等疾病的诊治有专长，尤其擅长心血管疾病急重症的救治，冠心病的介入治疗和心脏永久起搏器的植入。获得国家级、省部级有关冠心病，高血压的研究课题6项，在国外杂志、国家级，省级杂志上发表论文60多篇。
