患者基本情况
✦ 一般情况
男，78岁，回族
✦ 主诉
间断胸闷，胸痛1年，加重5小时
✦ 既往史
平时健康状况良好，否认有高血压，糖尿病病史
✦ 个人史
否认有吸烟，饮酒史
现病史
入科检查
入院时心电图
入科监测指标
入院诊断
冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
心功能II级（Killip）
治疗经过
✦ 手术时情况
立即启动胸痛中心绿色通道，绕行CCU直接送至导管室行冠脉造影提示右优势冠脉，左主干未见明显狭窄，前降支近段闭塞，前降支前向血流TIMI（0）级；回旋支中段弥漫性狭窄，最重处约70%，回旋支前向血流TIMI（3）级；右冠状动脉近段弥漫性狭窄，最重处约50%，远段95%局限性狭窄，前向血流TIMI（2）级。在IABP仪支持下于前降支中远段、近段各植入一枚支架。
✦ 手术后情况
术后病人植入IABP仪转入我科重症监护。
术后给予持续比伐芦定微量泵泵入4小时，双联抗血小板、强化调脂等治疗。
✦ 病情变化
患者已行血运重建，且术中植入IABP仪，但术后患者仍反复出现胸闷、气短，动态复查心电图提示前壁导联ST段较前明显回落，动态监测患者CK、 CKMB明显升高，CK最高升至6189U/L，考虑患者心肌细胞坏死数目较多，左室重构后易发生急性心力衰竭，于8-16日夜间开始泵入小剂量冻干重组人脑利钠肽，同时予以小剂量利尿剂利尿，保持患者容量平衡。患者胸闷、气短症状于次日明显好转，开始加用琥珀酸美托洛尔缓释片6.25mg bid，于8-22日撤除IABP仪并停用冻干重组人脑利钠肽，因患者血压偏低，波动在90-96/50-60mmHg，未加用ACEI类药物。
诊疗思路
治疗经过
✦ 病情变化
患者于8-24日再次出现胸闷气短不适，端坐位可缓解，双肺可闻及细小湿性罗音，可能原因：
诊疗思路
治疗经过
✦ 临床转归
于8月24日给予患者左西孟旦持续微量泵泵入，初始泵入速度为1ml/h（即0.057ug/kg.min），在患者血压稳定情况下，逐渐将左西孟旦泵入速度调至1.3ml/h（0.07ug/kg.min），持续用药24小时。
用药期间，患者血压波动在89-95/60-65mmHg，用药第二日复查nt-BNP开始下降，患者自觉胸闷、气短症状消失，夜间可平卧，尿量明显增加，每日出入量在-1200ml左右，血压平稳。
诊疗思路
左西孟旦的作用特点
临床研究
多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入540例患者急性心肌梗死5日内伴有左室功能不全，随机分为左西孟旦组（402例，4种不同剂量）和安慰剂组（102例）；
一级终点：低血压或心肌缺血事件
二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（14天死亡和回顾性分析180天死亡）
室功能不全，随机分为左西孟旦组（402例，4种不同剂量）和安慰剂组（102例）；
一级终点：低血压或心肌缺血事件
二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（14天死亡和回顾性分析180天死亡）
总 结
作者简介
周欣荣
新疆医科大学一附院
心血管专业博士，汉族，副主任医师。从事心血管危重症救治工作22年，参与多项自治区自然科学基金及青年基金项目，参与编著《基层医院慢性心力衰竭的诊疗》等著作，发表SCI文章2篇及各类学术论文10余篇。担任中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会委员。
专家点评
病例心肌梗死合并难治性心力衰竭救治体会，病史总结清楚，相关实验室及物理检查资料完整，诊断依据较充分，治疗规范，心肌梗塞绿色通道启动及时。病情出现变化后，分析合理，并能及时做出相应处理，处理方案有循证学证据，反应出作者较高的临床水平。
心衰患者在出现低心排、低血压和外周循环低灌注时，则需要考虑静脉应用正性肌力药物，在目前临床应用的正性肌力药物中，左西孟旦的循证学证据水平相对较高。对于心肌梗塞急性期左西孟旦的应用方面，已有多项研究显示应用是安全的，同时可改善血液动力学和降低病人的病死率，此例病人的成功应用，也进一步证实左西孟旦的价值。
专家简介
唐建军教授
中南大学湘雅二医院
教授，博士学位，中南大学湘雅二医院心内CCU主任；卫生部冠脉、先心病介入治疗培训导师
✦ 中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会湖南省工作组主任委员
✦ 中国医学救援协会心血管急救分会委员
✦ 中华医学会重症医学分会青年委员；
✦ 湖南省医学会心血管分会心脏重症学组副组长
✦ 湖南省急性心肌梗死救治协作网指导专家委员会副主任委员；
作为主要参与者获得国家自然科学基金资助一项，湖南省发改委、科技厅、卫生厅等项目资助4项；获湖南省科学技术进步奖二等奖2项，获中南大学新技术成果3项；发表论文20余篇，参与专著撰写3部。
