一般资料
姓名：杨**
性别：男
年龄：73岁
民族：汉
职业：退休
身高：170cm，体重60kg，BMI 21
入院日期：2017-1-23
现病史
➤ 主诉：发作性胸闷、胸痛16年，加重6小时
➤ 现病史：16年前开始反复出现活动时胸闷、胸痛，曾查冠脉CTA提示狭窄75%（具体不详）诊断冠心病，多次住院治疗，未行造影、支架处理，平素服药不规律。5小时前睡眠中突发胸闷、胸痛持续不缓解，无放射，伴汗出，急诊120至我院，接诊时查血压66/32mmHg即给予多巴胺，查心电图提示窦速、前间壁QS型、ST段轻度抬高，收入我科
➤ 平素睡眠欠佳，食欲尚可，夜尿稍多、大便正常，体重无明显变化
既往史
➤ 高血压5年、糖尿病4年，不规律药物治疗，血压血糖控制不佳；既往超声提示室壁瘤、双下肢严重动脉硬化
➤ 过敏性哮喘、慢阻肺、肺间质纤维化改变病史9年，并长期服用甲泼尼龙、孟鲁斯特纳、吸入布地奈德福莫特罗粉剂的病史
➤ 慢性胃炎10余年
➤ 腰椎骨折史2年
➤ 过敏史：无特殊
➤ 个人史、婚育史：无烟酒嗜好、其他无特殊
➤ 家族史：无特殊
体格检查
➤ T 36.7℃，P117次/分，R26次/分，BP76/46mmHg
➤ 神志尚清，精神差，呼吸浅快，半卧位，全身皮肤可见散在瘀斑，结膜水肿，口唇紫绀，颈静脉无怒张
➤ 呼吸急促、双肺呼吸音低，遍及细湿罗音，散在哮鸣音v心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心界无扩大，心率117次/分，律齐，心音低弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音v肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿
急诊心电图
急查心梗三项、NT-proBNP、D-Dimer
科内快检：
CK-MB:4.57ng/ml
cTnT:2.68ng/ml↑
Myo：＜30ng/ml
NT-proBNP：2754pg/ml↑
D-Dimer：0.35mg/L
检验科：
CK-MB:24U/L
cTnT:0.66ng/ml ↑
Myo：529.4ng/ml ↑
急查床旁心脏超声、胸片
入院诊断
1、冠心病
陈旧前壁心梗，室壁瘤形成
急性前壁ST段抬高性心肌梗死
心源性休克
心功能IV级(killip分级)
2、高血压3级 很高危
3、2型糖尿病
4、慢性阻塞性肺疾病
过敏性哮喘
肺间质纤维化
肺部感染
风险评估
GRACE评分大于200——极高危
CRUSADE出血风险评分69分——很高危
IABP使用指征
急诊PCI-左冠
急诊PCI--右冠
左冠植入支架
支架植入后
PCI术后
➤ 患者术程比较顺利，胸痛症状明显缓解
➤ 但术中使用多巴胺及IABP辅助下，血压始终在80/50mmHg左右，氧饱和度维持在95-99%
➤ 返回病房后，持续使用IABP辅助，大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素联合使用，但是血压始终不能回升，患者精神欠佳，意识模糊，血气分析氧分压明显降低，与家属沟通后决定使用ECMO
ECMO适应症
ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸，ECMO可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持。
1.各种原因引起的心跳呼吸骤停
2.急性严重心功能衰竭
3.急性严重呼吸功能衰竭
4.各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染等
ECMO成功上机
➤ 遂再次返回导管室，在心血管科、周围血管科、麻醉科、ICU等相关科室的合作下，成功上机，返回病房后血压基本稳定在100/70mmHg以上，患者意识清醒
➤ 给予肝素抗凝，波立维单抗，同时给予升压、抗炎解痉化痰、胃粘膜保护、抗血小板、抗凝、营养支持、稳定电解质等治疗，患者氧饱和度及动脉血气基本稳定
病情变化
ECMO植入之后，患者出现下肢足背动脉搏动几乎消失，左下肢发凉，后穿刺左下肢动脉后从ECMO分流进行血液供应，症状逐渐缓解，既往也有出现因严重缺血导致下肢截肢的报道
➤ 逐渐减少降低多巴胺的量至停用
➤ 次日患者出现反复咯血，IABP穿刺处渗血明显，HBG及血小板显著下降，考虑与ECMO、IABP及肝素的使用等有关，停用IABP，尽快脱机ECMO，同时使用比伐卢定代替肝素抗凝，并输血及血小板
ECMO脱机
ECMO使用55小时后，经过评估患者心肺功能较前改善、血压稳定回升，可撤除ECMO，但考虑患者慢阻肺、哮喘、肺间质纤维化、肺部感染，双肺可闻及痰鸣音及哮鸣音，为防止ECMO撤机后出现肺部并发症，在ECMO撤机前行气管插管呼吸机支持
ECMO撤机后持续使用呼吸机支持呼吸，血压及心率基本稳定
但是双肺明显痰鸣音，有大量分泌物、血性液体，支气管镜下可见肺部出血明显，同时血小板下降，全身皮肤瘀斑，D-二聚体显著升高，不排除亚急性DIC
反复使用支气管镜抽出分泌物，局部使用凝血酶冲洗，大块的血栓抽洗不出来，使用气管刷进行洗涮，气管镜吸出
再次病情变化
➤ 在ECMO撤机的第二天（1.26），患者突发意识丧失、颈项强直，双侧瞳孔不等大
➤ 急诊行头颅CT检查排除梗塞及出血后，考虑为气管分泌物阻塞所致缺氧性脑水肿，请神经内科会诊，给予营养神经、脱水治疗后，次日意识恢复，但是遗留肢体肌力下降
➤ 之后呼吸机辅助期间反复出现血氧下降、因痰栓、血栓堵塞气道，多次行气管镜下治疗
临床转归
➤ 患者肺部疾病长期服用激素，双肺可闻及多发的湿罗音、哮鸣音，CT提示肺部感染、空洞、胸腔积液等，气管镜痰检病菌，G、GM实验均提示患者存在真菌感染，排除结核后使用抗菌素联合抗真菌药治疗，肺部情况逐渐稳定，使用13天后有创呼吸机撤掉
➤ 现神智清，心肺功能基本正常，无胸闷胸痛，饮食睡眠正常，药物和肢体康复治疗中
相关检查变化趋势
口服药物
氢氯吡格雷片 75mg qd po
阿托伐他汀钙片 20mg qd po
螺内酯片 20mg qd po
呋塞米片 20mg bid po
甲强龙片 4mg tid po
沐舒坦片 30mg bid po
信必可都保吸入剂
治疗体会
➤ 针对心梗合并心衰、休克等危重症，早期积极给予PCI、IABP、ECOM联合治疗，可使患者的心肺功能得以更快恢复、受益更大
➤ 长期使用激素治疗的患者合并急性心梗、心衰、心源性休克等给予PCI、IABP、ECMO、抗凝等治疗时带来很大影响，气管镜下治疗技术尤为重要
➤ 危重复杂病变时密切观察病情、及时检测凝血机制等相关指标，以及及时对症、支持治疗也非常重要
