➤ 患者，男，58岁，农民。既往无高血压、糖尿病病史。
➤ 因“劳累性呼吸困难9年，加重伴双下肢水肿1月”入院。
➤ 近1月来患者稍走动即感呼吸困难，不能平卧，时有夜间阵发性呼吸困难，出现下肢水肿，伴腹胀、纳差。先后就诊我市多家医院，诊断为“扩张型心肌病，二尖瓣中-重度关闭不全，全心扩大，心功能IV级”，经改善心功能等治疗后，效果不佳，建议行“心脏移植术治疗”。
➤ 入院时体检：BP120/90mmHg，P98次/分，颈静脉怒张，两肺底闻及少许湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，心律齐，心尖区闻及SMIV级杂音，向左侧腋下传导，腹软，无压痛，肝肋下2.0cm，双下肢轻度水肿。
➤ 入院时实验室检查：BNP大于5000pg/ml
➤ 全心扩大（左房内径48mm，左室内径(d)75mm，(s)62mm）
➤ LVEF36%，肺动脉压80mmHg
➤ 二尖瓣前叶收缩期突向左房，二尖瓣收缩期见中重度关闭不全
➤ 室间隔厚11mm，左室后壁厚11mm
➤ 窦性心律
➤ 完全性右束支传导阻滞(158Ms）
➤ 淤血肝
➤ 扩张型心肌病？
二尖瓣中重度关闭不全
全心扩大
心功能IV级
➤ 二尖瓣脱垂？
二尖瓣中重度关闭不全
全心扩大
心功能IV级
心脏扩大导致二尖瓣关闭不全？
二尖瓣病变导致心脏扩大？
两者处理将不一致！
两者预后也不相同！
➤ 心力衰竭诊断明确。
➤ 心脏超声：全心扩大，左室射血分数明显降低，心肌病不能排除。
➤ 建议积极抗心衰治疗后复查心脏超声。
➤ 多巴胺+硝酸甘油针微泵维持
➤ 呋塞米利尿
➤ 地高辛
➤ 卡托普利+螺内酯+美托洛尔
➤ 门冬氨酸钾镁片、曲美他嗪等
➤ 患者在病房内行走无明显呼吸困难
➤ 水肿消退
➤ 体重从入院时的75kg，减为64kg。
➤ BNP下降到1200pg/ml
➤ 全心扩大（左房内径48mm，左室内径(d)70mm，(s)53mm）
➤ LVEF48%，肺动脉压80mmHg
➤ 二尖瓣前叶收缩期突向左房，二尖瓣收缩期见中-重度关闭不全
➤ 室间隔厚11mm，左室后壁厚11mm
➤ 心力衰竭诊断明确。
➤ 经积极治疗后，心脏缩小，左室收缩功能改善，考虑为瓣膜病变所致。
➤ 建议行心脏瓣膜置换术。
➤ 左心扩大（左房内径47mm，左室内径(d)63mm，(s)43mm）
➤ LVEF59%，肺动脉压65mmHg
➤ 二尖瓣前叶收缩期突向左房，二尖瓣收缩期见中-重度关闭不全
➤ 室间隔厚13mm，左室后壁厚13mm
➤ 全心扩大（左房内径50mm，左室内径(d)76mm，(s)58mm）
➤ LVEF47%，肺动脉压94mmHg
➤ 二尖瓣前叶收缩期突向左房，二尖瓣收缩期见重度关闭不全
➤ 室间隔厚11mm，左室后壁厚11mm
➤ 心脏超声：
1.二尖瓣前叶裂缺伴中重度反流
2.左房室增大
3.左室下壁及前壁收缩活动减弱
4.轻度肺动脉高压
➤ 冠状动脉造影：
➤ 诊断：二尖瓣反流。在全麻下行二尖瓣成形术
➤ 术中经食道超声心动图检测提示：二尖瓣腱索断裂伴重度反流
➤ 手术经过：
➤ 出院诊断：
二尖瓣腱索断裂
二尖瓣重度关闭不全
全心扩大
心功能III级
➤ 出院医嘱：
华法林
呋塞米
螺内酯
比索洛尔
贝那普利
瓣膜病变与瓣膜相对关闭不全的区别
➤ 左心扩大（左房内径44mm，左室内径(d)64mm，(s)48mm）
➤ LVEF50%，肺动脉血流未见异常
➤ 二尖瓣收缩期见轻微反流
➤ 室间隔厚10mm，左室后壁厚09mm
➤ 左室扩大（左房内径38mm，左室内径(d)64mm，(s)45mm）
➤ LVEF56%，肺动脉血流未见异常
➤ 二尖瓣收缩期见轻微返流
➤ 室间隔厚09mm，左室后壁厚12mm
1年后患者失访
➤ 呼吸困难加重
➤ 咳嗽、咳浓痰
➤ 体检：颈静脉无怒张，两下肺闻及湿罗音，心率82次/分，心律齐，心尖区闻及SMII，肝肋下未及，双下肢无水肿
➤ BNP800pg/ml
➤ 全心扩大（左房内径41mm，左室内径(d)70mm，(s)58mm）
➤ LVEF36%，肺动脉血流未见异常
➤ 二尖瓣收缩期见轻微返流
➤ 室间隔厚09mm，左室后壁厚10mm
为什么心力衰竭症状再发？
为什么心脏再次扩大？
自行停服任何药物1年
吸烟
饮酒
肺部感染
心肌病？
➤ 左室扩大（左房内径36mm，左室内径(d)58mm，(s)41mm）
➤ LVEF58%，肺动脉血流未见异常
➤ 二尖瓣收缩期见轻微返流
➤ 室间隔厚08mm，左室后壁厚10mm
病因诊断非常重要！
规范诊治非常重要！
规律随访非常重要！
吕玲春教授
丽水市中心医院
主任医师，心内科副主任。省151第三层次人才，市138第一层次人才。
中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，浙江省康复医学会心血管病专业委员会青年委员，浙江省医学会老年医学分会委员，浙江省预防医学会第一届高血压预防与控制专业委员会委员，丽水市医学会起搏与电生理分会委员，丽水市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员，丽水市医学会心血管病专业委员会委员，主持市厅级2项，中医药项目1项，第1作者发表论文12篇（SCI收录4篇，中华系列2篇）。
