流行病学
脓毒症发病率1.5％，死亡率10%，其中约 4% 发展为脓毒性休克[1]
脓毒症相关的心肌抑制称为脓毒性心肌病，当出现脓毒性休克时病死率高达50～70％[2]
[1]Ｒusconi Am,et al.Early goal －directed therapy vs usual care in thetreatatment of severe sepsis andsepticshock: a systematic review and meta－analysis Intern Emerg Med，2015，10 ( 6) : 731 － 743．
[2].YingLi,ShupingGe,et.al.Inflammation and cardiac dysfunction during sepsis.musculardystrophy,andmyocarditis.Burns and Trauma,2013,1:109-121.
脓毒症心肌抑制机制
缺血再灌注损伤
心肌抑制因子及过度炎症反应
高心排量使心室壁的张力及心室充盈压力升高
Ca2+敏感性降低
药物影响
[1]Ｒusconi Am,et al.Early goal －directed therapy vs usual care in thetreatatment of severe sepsis andsepticshock: a systematic review and meta－analysis Intern Emerg Med，2015，10 ( 6) : 731 － 743．
如何改善脓毒症心肌抑制是
目前需要研究的内容
病例分享
患者：谭某，女性，46岁，因“左侧输尿管软镜下激光碎石术后+左侧输尿管镜下J管植入术后 ”于2017-11-27入院泌尿外科，拟择期行二期手术
既往无心慌、气促、胸痛等病史
入院时情况
入院诊断
2017-11-30
全麻下行左侧输尿管软镜激光碎石取石术+左侧输尿管镜下J管植入术
术中尿液呈白色脓性，BP：128/78mmHg（NE 0.3ug /kg .min）
术后发热（T39℃），血压由NE0.27ug/kg.min维持，I型呼吸衰竭，立即气管插管，接呼吸机辅助呼吸
积极液体复苏
2017-12-1（转入ICU）
入ICU诊断
1、左肾结石
2、尿路感染
3、脓毒症
4、脓毒性休克
5、ARDS
6、多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、心脏、肾脏）
7、左侧输尿管双J管置入术后
入ICU治疗
抗感染：亚胺培南—西司他丁钠+替考拉宁治疗
呼吸支持：呼吸机辅助呼吸（FiO245%）
循环支持：去甲肾上腺素维持血压
为清除炎症反应：床旁血液净化治疗
营养心肌、预防应激性溃疡、改善微循环、减轻炎症反应、维持电解质及内环境稳定等治疗
血流动力学评估
神志昏睡，肢端冷，散在花斑，p:125次/分左右，血压125/67mmHg(NE 1ug/kg.min)，呼吸机辅助呼吸，氧合指数173，Lac5.3 mmoL/L，——组织灌注不足
尿量＜10ml/h，CVP15mmHg左右，ScvO256%，CO2 gap 11 mmHg ——血容量评估（足？不足？）
心电图提示：窦性心动过速，T波改变；BNP 4100pg/ml，血清心肌钙蛋白0.65ug/L， CK265IU/L，CK-MB3.64 IU/L——心功能受损？
重症超声
1、下腔静脉变异度9 %
2、右心无增大
3、左室收缩功能降低
（EF=46% EDV=106ml SV=48ml）
左室舒张功能降低
4、肺部超声肺间质综合征
Picco
指南推荐
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
在充分的液体复苏及使用血管活性药物后，如果仍存在持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺强心治疗（弱推荐，低证据质量）
Crit Care Med. 2017 Jan 17
2017-12-1（入ICU第1天）
2017-12-2（入ICU第2天）
神志昏睡，p:90次/分左右，血压（NE 0.45ug/kg .min），呼吸机辅助呼吸，氧合指数198，Lac3.5mmoL/L
尿量＜20ml/h，CVP16mmHg，ScvO2 63.3%，CO2gap12mmHg
BNP 6000pg/ml，血清心肌钙蛋白0.78ug/L， CK356IU/L，CK-MB4.56IU/L
心电图提示：窦性心律，T波改变
重症超声
1、下腔静脉变异度11 %
2、右心无增大
3、左室收缩功能降低（EF=47% FS=28% EDV=112ml SV=52ml）
4、肺部超声肺间质综合征
Picco
强心治疗药物
多巴酚丁胺？
磷酸二脂酶抑制剂（米力农）？
左西孟旦？
左西孟旦、米力农和多巴酚丁胺治疗脓毒症心肌抑制的对比研究
左西孟旦机制
Ca2+增敏作用
不影响细胞内Ca2+浓度，不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常
不增加细胞内Ca2+转运能，不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活
开放血管平滑肌细胞膜ATP敏感性的K通道，血管平滑肌松弛
左西孟旦说明书
初始负荷剂量为6~12μg/kg，大于10分钟，后应持续输注0.1μg/kg.min
较高的负荷剂量会产生较强的血液动力学效应，并可能导致不良反应发生率短暂升高
如初始剂量耐受性好且需要增强血液动力学效应，则输注速率可增至0.2μg/kg.min
2017-12-2（入ICU第2天）
左西孟旦强心治疗
1、由于患者循环不稳定，未给予左西孟旦负荷剂量，起始剂量0.1ug / kg .min
2、严密监测心率、血压、呼吸等情况下，将左西孟旦剂量调整为0.2ug / kg .min，维持24小时
2017-12-3（入ICU第3天）
神志昏睡，P：95次/分左右，血压（NE 0.23ug/kg.min），呼吸机辅助呼吸，氧合指数254，Lac2.1mmoL/L
尿量约60ml/h，CVP11mmHg，ScvO2 70%, CO2gap6mmHg
BNP 3000pg/ml，血清心肌钙蛋白0.59ug/L， CK 321IU/L，CK-MB3.89IU/L；
心电图提示：窦性心律，T波改变
重症彩超
1、下腔静脉变异度8%
2、左心收缩功能：EF=57%FS=30% EDV=111ml SV=64ml
左室舒张功能降低
Picco
2017-12-5（入ICU第5天）
神志昏睡，无发热，自主血压波动在110/78mmHg左右，乳酸正常
2017-12-7（入ICU第7天）
脱离呼吸机，鼻导管吸氧3L/min，氧合指数大于300
肺X片变化
心电图变化
临床转归
ICU住院时间：8天
总体住院时间：13天
器官功能：循环、呼吸、心功能、肾功能均恢复正常
90天随访：可自行活动，生活自理
体会
➤ 脓毒症的发病率和病死率均较高，脓毒症的心肌抑制占有较高比例
➤ 脓毒症心肌抑制对于血流动力学及组织灌注均存在一定影响
➤ 脓毒症心肌抑制使用左西孟旦（Ca2+增敏剂）具有一定临床价值
心功能及组织灌注的动态评价
重视个体化治疗（负荷剂量、剂量逐渐增加）
用“心”体会
脓毒症休克治疗-除了容量、血管张力的改善...也许还需要走“心”
作者简介
陈祖芝
陆军军医大学西南医院
陆军军医大学西南医院重症医学科医师。工作在临床一线，对于各种急危重症抢救、神经重症、脓毒症、多器官功能衰竭抢救有较深造诣，对于重症血液净化、ECMO等技术具有丰富经验。参与重庆市级课题一项。SCI 文章1篇，中文核心文章5篇。
专家点评：
本例病例是一位女性46岁脓毒性休克患者，原发感染灶是泌尿系统，术后患者病情发展迅速，很快发生了多脏器功能不全，发生了应激性心肌损伤，该患者整个处理过程比较到位，通过生命体征监测，心肌酶学，乳酸，BNP，床边心脏彩超，Picco，床边B超等手段评估治疗效果，患者在应用多巴酚丁胺不耐受后选择应用左西孟旦，患者最终康复出院，是一个救治比较成功的病例。
几点体会和建议：
1. 脓毒症相关的心肌抑制称为脓毒性心肌病，当出现脓毒性休克时病死率高达50～70％。随着床边心脏彩超的普及，对于感染导致的应激性心肌的认识和重视逐渐提高，及时对症的处理非常重要。
2. 左西孟旦是新型强心药物，是Ca2+增敏剂，其增敏作用不影响细胞内Ca2+浓度，不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常，不增加细胞内Ca2+转运能，不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活。
3. 这个患者先是应用了多巴酚丁胺改善心功能，但病人心率上升到150次/分，患者不耐受又选择了左西孟旦，该患者之前的心率已经是110次/分，这类窦性心动过速的患者是否一开始我们就选择左西孟旦。大家可以思考和讨论。
4. 感染灶的去除是原发病治疗，是治疗的根本，取石和J管的放置解决了引流问题，加之正确的抗生素选择，是最终多脏器功能恢复的根本。
5. 之前应用左西孟旦，如果患者血压低，是我们不敢应用的顾虑，该患者存在这方面的问题，但应用了左西孟旦后最终的结局是好的，可以给大家提供借鉴，但这种情况我们需要慎重应用首剂量。这个病例就没有应用首剂。
专家简介
胡丹教授
青岛市市立医院
现任青岛市市立医院东院区重症医学科主任医师，副主任。硕士生导师。
山东省病理生理学会危重病分会委员，青岛市医学会重症医学分会副主任委员，青岛市生理科学学会危重病分会副主任委员。所负责课题获山东省科技攻关立项1项，青岛市科技局立项资助2项；参与课题获山东省科技进步奖三等奖1项，青岛市科技进步奖三等奖2项，山东省医学进步奖三等奖1项。发表SCI论文4篇。
