ESC心力衰竭协会共识文件：指南指导的心衰药物治疗对肾脏的影响

心力衰竭（心衰）新药治疗已成为预防心衰(HF)发生，降低心衰病死率最为经济的手段之一，如何应用使其实现疗效最大化不仅是欧洲心力衰竭协会急慢性心衰诊疗指南关注的重点，也成为评价临床实践的重要指标。准确把握药物适应症，平衡药物获益和风险也给临床医生带来极大挑战。心衰是造成肾功能不全的重要原因之一，肾脏功能恶化是阻碍心衰患者启动或延续心衰标准治疗的重要因素。虽然肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂，例如血管紧张素转化酶抑制剂(ACE-1)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖连接转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等药物会短期或长期影响肾脏功能，但上述药物可显著降低射血分数降低型心衰(HFrEF)的发生率和死亡率，即使患者合并严重的肾功能不全。新近出现的SGLT2抑制剂、维利西呱、omecamtiv-mecarbil等几类新药及指南推荐的“新四联”疗法（ACEI/ARNI+β-blocker+MRA和SGLT2抑制剂）常因可能加剧与药物治疗相关的肾功能恶化而被认为无益于HFrEF患者预后，导致这些有效疗法无法得到广泛应用。该共识旨在明确心衰药物对肾脏功能的影响并进一步指导心衰患者药物滴定临床实践。

以下是共识文件中的要点：

1.肾脏试图保持肾小球滤过率(GFR)。

2.50%的心衰患者患有慢性肾脏病(CKD)(eGFR＜60 ml/min/1.73 m²)。

3.肾小球滤过率(GFR)由肾小球数量、Starling力和超滤系数决定。肾小球的数量对预后具有重要的意义。

4.神经激素激活影响Starling力，导致静水压增高和超滤系数改变，进而导致肾小球内高压。

5.虽然CKD患者可能需要减少一些神经激素阻滞剂的剂量，但实际上神经激素阻滞剂的使用存在严重不足。

6.CKD使全因死亡风险增加一倍（预测作用明显强于LVEF）。

7.引起全因死亡风险增加的CKD与维持相对风险降低作用的GDMT（即指南建议的药物治疗方案）联合后使得GDMT绝对风险降低作用大大增加。 

8.对eGFR变化的误解通常会导致GDMT的不适当停药。

9.在SGLT2i/ACE-i/ARB/ARNI/开始启用后，HFrEF患者中>30%的患者会出现一过性肾功能恶化，但不需要减少常规剂量。

10.ACE-I/ARB/SGLT2-I/ARNI/MRA启用后，eGFR的下降不会改变这些药物的治疗效果。

11.除非eGFR下降>50%或肌酐升高至>3.5 mg/dL，否则不应调整RAAS-I方案。

12.CKD与非CKD患者相同，在启用SGLT2i后，GFR会下降约2-5 ml/min/1.73 m²。 

13.SGLT2i/ARNI可使HF患者eGFR逐年下降的趋势减缓，尤其是在合并CKD的患者中（一般情况下，RAASi也可减缓CKD患者GFR的下降趋势）。

Mullens W, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Skouri H, Verbrugge FH, Fudim M, Iacoviello M, Franke J, Flammer AJ, Palazzuoli A, Barragan PM, Thum T, Marcos MC, Miró Ò, Rossignol P, Metra M, Lassus J, Orso F, Jankowska EA, Chioncel O, Milicic D, Hill L, Seferovic P, Rosano G, Coats A, Damman K. Renal effects of guideline directed medical therapies in heart failure - a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2022 Mar 3. doi: 10.1002/ejhf.2471. Epub ahead of print. PMID: 35239201.