病例分享｜苑可心：缺血性心肌病一例

 

| 作者：苑可心

| 单位：河北省人民医院

 

病例介绍

 

➤ 患者：男，86岁，身高180cm，体重75kg。

➤ 主诉：主因间断喘憋、气短10余年，加重2天于2019-07-08 00:04入院。

➤ 现病史：患者10余年前无明显诱因开始出现喘憋、气短，伴咳嗽，咳痰，伴喘息，曾于我院呼吸内科住院治疗，给予抗感染、平喘等治疗好转后出院。2天前因着凉后上述症状加重，伴胸闷，伴意识模糊，无发热，无胸痛，无明显咳嗽、咳痰，就诊于当地医院查心电图示“快速房颤”，NT-proBNP“11992pg/ml”，血液分析“WBC10.68mmol/L”，生化示“酶学、肌酐”增高，考虑“心衰”，转我院。起病以来，精神可，进食如前，二便如前，体重未发生明显变化。

➤ 既往史：肺结核病史60余年；左下肢静脉曲张术后20余年，慢支病史10余年；前列腺增生病史7年，右下肢动脉闭塞术后1年等。

➤ 个人史：生于原籍，久居于河北藁城，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，吸烟史40年，已戒10年，无饮酒史。

➤ 婚育史：已婚，配偶体健，育有4子1女。

➤ 家族史：否认家族遗传性疾病史、传染病史,父母已故，死因不详。

➤ 生命体征

➤ 体格检查

神清，未见颈静脉怒张，呼吸略急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心率125次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，三尖瓣瓣膜听诊区可闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平软，肝脾未及，双下肢中度水肿。

 

辅助检查

 

➤ 重要实验室检查

 

 

入院：EF34%   LA49   EDD60   RA42   RV45

 

治疗后：EF42%    LA46   EDD61   RA 39   RV37

 

入院

 

治疗后

 

主要诊断

 

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

    缺血性心肌病

    心力衰竭

    心功能Ⅳ级

    心律失常

    心房颤动

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期;Ⅱ型呼吸衰竭

3. 肺部感染

4. 高血压病3级（很高危）

5.腔隙性脑梗死;       

6.前列腺增生;        

7.陈旧性肺结核;        

8.肺动脉高压;

9.低蛋白血症;         

10.肝功能异常;       

11.凝血功能异常;      

12.肾功能不全;

13.胸腔积液;          

14.(左)下肢静脉曲张(术后);    

15.(右)下肢动脉闭塞(术后);       

16.(左)下肢静脉血栓形成;    

17.血小板减少。

 

治疗方案

 

➤ 诊疗思路

发病人群：患者老年高龄男性

病史明确：既往慢支病史

症状典型：胸闷，气短，双下肢水肿。

危险因素：高龄，既往慢支病史，感染

心脏结构：入院 LVEF34%，EDD60mm，LA49mm

心功能：入院BNP 11992增高

合并问题：肺感染；心律失常 房颤；肾功不全

主要诊断：冠心病 心力衰竭 心功能IV级

治疗原则：抗凝、扩冠、减轻心脏负荷，稳定内皮，抗感染，改善心功能、监测心率及节律、控制危险因素

 

➤ 专科评分

出血评分：HAS-BLED 4分

抗凝评分：CHA2DS2-VASc 7分

考虑患者高龄及出血风险同意药物抗凝治疗。

 

➤ 2019.07.08

 

➤ 2019.7.11-15  病情好转 心衰症状明显缓解

 

➤ 2019.7.18 出院

 

总结启示

 

2018中国心衰指南—— 诊断流程图

 

➤ 一般治疗

✦ 寻找并去除诱发因素

感染，心肌缺血，心动过速，贫血，肾功能损害，过量补液，药物等

✦ 调整生活方式

限钠：一般3g/d，急性期伴容量负荷过重，＜2g

限水：轻中度心衰常规限液无益，血钠＜130mmol/L，摄水＜2L/d

营养饮食：严重心衰伴明显消瘦，营养支持

休息和运动：失代偿期卧床，被动运动。稳定后康复训练

 

➤ 心衰治疗观念的变迁

 

1、常规治疗：

 

2、改善心肌重塑

早期对血流动力学改善不明显，可能有短时恶化

长期用可改善心肌生物学功能

             改善临床症状和心功

             增加左室射血分数

             提高生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性

 

➤ 心衰相关药物及选择

✦ 左西孟旦：

作用机制：强心—Ca2+增敏作用增强心肌收缩力,不增加心肌内Ca2+浓度

                扩张血管—开放血管平滑肌KATP通道

                心肌保护—开放线粒体KATP通道

推荐剂量：0.05-0.2μg/kg/min，时间为6-24h。专家共识中肾小球率过滤的临界推荐值：GRF大于30ml/min/1.73m2有可能是一个安全阈值。

 

禁忌症：

对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者

严重机械性阻塞性心脏疾病

严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者

严重低血压（< 90mmHg ）和心动过速患者

有尖端扭转型室性心动过速病史的患者

 

➤ 心衰相关药物及选择

✦ 重组人脑利钠肽：

作用机制：纠正血流动力学紊乱

                   利尿排钠，对K+及SCr无影响

                   抑制神经内分泌系统过度激活，抗心脏重塑

推荐剂量：负荷剂量：1.5-2.0μg/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；

维持剂量：0.0075-0.015μg/kg/min，一般3~7天。

 

✦ 沙库巴曲缬沙坦：

首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

作用机制：

沙库巴曲 – 一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657

缬沙坦 – AT1R阻断剂

用法：

• 脑啡肽酶通过多种途径代谢Ang I和Ang II1,2

• 仅抑制脑啡肽酶是不够的，因为这会引起Ang II水平的升高，从而抵消脑啡肽酶抑制的潜在获益2

• 脑啡肽酶抑制必须伴随同步的RAAS阻滞(例如AT1受体拮抗剂)2

 

➤ 病例总结及效果评估

✦ 老年高龄患者，心衰诊断明确

✦ 治疗重点：去除诱因（加强抗感染），改善心功能，抗凝、改善冠脉供血、稳定内皮功能。急性期给予重组人脑利钠肽持续泵入，抑制神经内分泌系统过度激活。出院口服沙库巴曲缬沙坦。

✦ 心衰药物选择结合病人具体情况合理谨慎选择。

✦ 症状好转，病情稳定，出院后门诊随诊。

已无更多数