✦ 我国到2020年精神障碍将成为社会负担最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。
✦ 这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一。
✦ 心肌梗死（MI）患者抑郁症的患病率较普通人群高3倍。
✦ NYHAIV级MI患者的抑郁症发生率约是NYHA心功能I级患者的4倍。
✦ 抑郁症降低患者对健康生活方式和循证治疗的依从性，使CVD最佳治疗更加复杂。抑郁症是CVD不良预后的危险因素，是可调节的危险因素。
Manish K. Jha, a Arman Qamar, Muthiah Vaduganathan，et al, Screening and Management of Depression in Patients With Cardiovascular Disease JACC State-of-the-Art Review, JACC,VOL.73,NO.14,2019:1827-45
✦ 心力衰竭患者抑郁症的患病率在24-42％之间，比一般人群高2至3倍，年轻患者（<60岁）更易患病[16],[17],[18] 。轻度抑郁症的患病率（定义为贝克抑郁量表（BDI）评分≤10 ）甚至更高（35.5％）。
✦ 当HF患者的抑郁症患病率因种族进一步分类，发现少数民族群体（由非洲裔美国人，非裔加勒比人，亚洲人，美洲原住民和太平洋岛民组成）总体患病率为18.7％，高加索患者为25.3％[19]。
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✦ 抑郁症的存在会对心力衰竭患者的临床结果产生不利影响[25]。抑郁症与HFrEF（55％vs12％，p=0.002）和HFpEF（35％vs11％，p=0.031）组的心血管死亡或HF住院治疗相关[23]。
✦ 在ICD的晚期HF患者中研究显示抑郁症患者的死亡率与无抑郁症患者相比有统计学意义上的显着增加（80.3vs45.1 死亡）每1000人年，p=0.039）[24]。
✦ Tele-HF试验（Telemonitoringto Improve Heart Failure Outcomes），住院治疗HF患者的30天再入院率为17.1％[26]。
✦ 抑郁症是HF患者再入院的独立危险因素[27],[28],[29]。
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✦ 在HF患者中，抑郁症进一步恶化了生活质量（QOL）。
✦ 尤其是在HF患者，抑郁症的症状：疲劳，缺乏动机，注意力不集中，和社交退缩，影响 病人坚持治疗计划。
✦ HF抑郁症患者显著低估“坚持服药以及自我护理是控制心脏病 的重要方式” 。
✦ 抑郁症增加患者的吸烟倾向，进一步导致动脉粥样硬化，冠状动脉疾病和HF恶化[34] 。
✦ 抑郁症患者，缺乏身体活动，吸烟和抗抑郁药物（如果使用）会导致肥胖，这是心血管疾病和心力衰竭进展的已知风险因素。
✦ HF发病机制中，许多促炎细胞因子（如TNF，IL- 1β ，IL-6）作为下游效应物改变心肌细胞、非心肌细胞和细胞外基质的生物学特征，从而引起心肌重塑和HF的进展[48],[49]。循环中TNF和IL-6的水平也与 HF患者的不良后果相关[50]。
✦ 这些炎症生物标志物的水平在抑郁症中也增加[51],[52]。抑郁症中的高皮质醇分泌通过不同的细胞内途径（例如NF-kB，JAK-STAT，MAPK）促进各种炎性细胞因子的转录[53]。
✦ 在双相障碍患者促炎性细胞因子的升高的水平与较差的认知功能相关[54],[56]。
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✦ 神经内分泌激活导致HF患者肾上腺皮质激素水平升高[35],[36],[37]。醛固酮导致HF 的液体潴留，心脏重塑和进展。
✦ 慢性皮质醇增多症导致高血压、中心性肥胖和高血糖，对心血管疾病的发病率和死亡率有显着影响[41]。
✦ 血清皮质醇水平独立预测慢性HF患者的心血管事件和死亡率[37],[42],[43]
✦ 收缩性HF患者的研究中，调整年龄、性别、NYHA分级和NT-proBNP变量后，傍晚唾液皮质醇水平是全因死亡率的独立预测因子录[44]。
✦ 严重抑郁症和双相情感障碍与HPA（下丘脑- 垂体 - 肾上腺）轴显著过度激活有关。皮质醇水平升高、ACTH异常、地塞米松抑制试验（DST）反应增加都证明了这一点。[46],[47]
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✦ 抑郁导致高水平的纤维蛋白原[58]。纤维蛋白原形成凝血酶的底物，对血小板聚集至关重要。它还调节内皮功能并促进平滑肌细胞增殖和迁移录[59] 。
✦ 纤维蛋白原参与动脉粥样硬化血栓形成，抑郁会通过增加其水平，间接加速冠状动脉疾病的进展，冠状动脉疾病是HF的最常见原因。
[59] W. Koenig, Fibrinogen in cardiovascular disease: anupdate, Thromb. Haemost. 8 (2003) 601–609.
✦ 由于呼吸困难，疲劳，水肿和睡眠困难等身体症状，反复住院的长期病程和患者的功能状态差， HF患者通常生活质量差。因此，很大比例的HF患者继续发展为抑郁症。
✦ 839例症状性HF患者组成的研究中（基线时没有抑郁症），12 个月后重复抑郁症筛查分别在7.3％和5.6％患者中发现轻微和重度抑郁症[60] 。
✦ 在ICD（植入式心律转复除颤器）退伍军人中进行的一项大型队列研究显示抑郁症非常普遍（43％），并且与HF的类别（NYHA III和IV级）相关[61]
✦ 大量HF患者患有冠状动脉疾病，需要接受CABG（冠状动脉旁路移植术）。无论疾病严重程度如何，术后抑郁症可作为CABG再入院和心脏事件的重要预测指标[62]。
[60] N. Lossnitzer, W. Herzog, S. Störk, et al., Competence network heart failure, Int. J.Cardiol.167 (2013) 502–507.
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✦ 很难诊断 HF患者的抑郁症，主要是因为这两种疾病之间症状（如疲劳，厌食，体重变化，睡眠不足）相当重叠[71],[72]。
✦ 在包括HF患者的研究中，发现抑郁症状与生活质量更差（生活质量）来显著相关联。在该组的2年随访期间，发现明尼苏达心力衰竭生活量表MLHFQ评分≥26 （生活质量差）的患者更高的心脏病发病率和全因死亡率；MLHFQ评分< 26的患者死亡率和住院率低[73]。
✦ 早期发现并有效地治疗抑郁症会导致HF患者的QOL和总体结果明显改善。
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✦ 他评量表：汉密顿抑郁量表（HAMD)和汉密顿焦虑量表(HAMA)。一般需要精神心理学专业的医务人员进行操作。
✦ 自评量表：综合医院焦虑抑郁情绪评定表（HADS)、抑郁自评量表（SDS)和焦虑自评量表（SAS)、Beck抑郁自评问卷（BDI)和Beck焦虑自评问卷（BAI)、老年抑郁量表（GDS)和老年焦虑量表（GAI)、广泛性焦虑症状量表-7(GAD-7)、病人健康问卷（PHQ-2,PHQ-9)、心科抑郁量表（CDS）等。自评量表在非精神科应用较广泛。
✦ Beck抑郁量表（BDI）量表，BDI评分低于10通常不被认为是临床上显着的抑郁症。然而，存在这种轻度抑郁症状（BDI评分为4-9）也与心肌梗死后患者死亡率增加有关[77],[78]。
✦ 患者健康问卷（PHQ）-2，PHQ-9和老年抑郁量表[74],[75],[76] 。在住院的HF患者中，PHQ-2阳性抑郁筛查与12个月的死亡风险升高相关[79],[80]。PHQ-9（评分≥10 对88％的敏感性和88％的特异性）易于给药，并已成功使用，患者良好接受[76],[81]。
除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：
✦ 有几种可用于筛选的工具- 例如BDI，PHQ-2，PHQ-9等。
✦ AHA建议对CHD患者进行抑郁症筛查，PHQ-2后进行PHQ-9问卷调查。
✦ 在心衰患者由于缺乏前瞻性随机对照试验，没有的指南。
✦ 心内科医生：不是治疗抑郁症的专家，但是抗抑郁又是治疗各种心脏疾病的一部分，要求安全、简便
1.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）药物治疗或非药物治疗（如认知行为疗法或运动）可作为ACS患者抑郁症治疗的一线方案。
2. 在心衰患者中，认知行为疗法和/或运动可能优于SSRI。
3.优先使用SSRI而非去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），因为SSRI发生高血压和心动过速的可能性较低。
4. SNRI作为抗抑郁药的作用尚未在CVD患者中充分验证。虽然安非拉酮在戒烟中的作用已被验证，但其并未作为抗抑郁药物在不吸烟的CVD患者中进行研究。
5. 第二代抗精神病药（SGA）在改善抑郁的严重程度方面有效，但其疗效尚未在CVD患者中进行系统性研究。
6. 多学科方法可以用来治疗CVD患者的抑郁症。这种方法可能需要心脏病专家与初级保健医师进行密切合作，并对轻度到中度的抑郁症患者进行初步治疗。在可行的情况下，护理协调员应使用协作护理方法促进抑郁症的管理。
伴有CVD的抑郁症患者的序贯治疗方法，建议定期重新评估护理水平，以确保治疗充分。
✦ 用抗抑郁药治疗抑郁症可能并不总能改善心衰结局。
✦ 可能恶化HF结果的抗抑郁药的S / E - 低血压，高血压，昼夜血压变化，QTc延长和致命性心律失常（TdP）。
✦ 抗抑郁药和HF药物之间的几种值得注意的药物相互作用。
✦ MOOD-HF试验未能显示依他普仑的抑郁症显著改善。
✦ 在身体功能、HRQOL和无心脏事件存活中观察到改善。
✦ 基于互联网的CBT（ICBT）协议带来了前景广阔的成果。
✦ 肾上腺素水平下降 - 可能对HF有益; 血清素释放增加 - 抑郁症得到改善。
✦ 对皮质醇增多症、炎症、内皮功能障碍和高凝状态是有利影响。
✦ 最近的回顾性数据显示ECT治疗HFrEF患者没有发现主要的CV并发症。
✦ 5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，例如文拉法辛，度洛西汀），
✦ 去甲肾上腺素- 多巴胺再摄取抑制剂（安非他酮）
✦ 根据安全性数据，在考虑合并症和可能的药物相互作用后，应将SSRI用作一线治疗[87]。
强调患者教育的多学科方法是有效管理HF患者抑郁症的关键。
HNC由专科护士管理，重点是患者教育和自我监督。使用调查问卷进行了定期的基于电话的结构化监测。在180 天 的观察期后，可以看到在HF患者失代偿发作后不久，与没有抑郁症的患者相比，HNC 在抑郁症患者中更显著地降低了死亡风险（调整后的HR为0.12，p = 0.006）[85]。
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✦ 治疗HF抑郁症的抗抑郁药使用量有相当大的增加[88],[89] 。
✦ SADHART-CHF（舍曲林对抗抑郁症和慢性心脏衰竭）试验选择469名心衰患者和抑郁症（DSM-IV），给予舍曲林或安慰剂12周。结果显示心衰患者缓解抑郁症状，表现较好的身体机能和素质的评估生活[90]。矛盾的是，用抗抑郁药治疗抑郁症似乎并不能改善心血管总体预后[91],[92]。
✦ MOOD-HF研究显示，依他普仑（SSRI）治疗18 个月未能显著降低射血分数减低HF患者（LVEF <45％） 的住院率和全因死亡率，并且，与安慰剂相比，依他普仑无法显著改善抑郁症状（蒙哥马利 - 阿斯伯格抑郁评定量表评估，MADRS-S），并且总分的组间差异为-0.9（95％CI2.6至0.7，p = 0.26）[93]。
✦ 1997年至2005年间，在一项由99,335名HF患者（19,411名服用抗抑郁药）组成的大型研究中，观察到使用抗抑郁药（TCA和SSRI）实际上与心血管死亡风险增加有关（TCA- HR 1.25,95％CI1.17-1.32; SSRI-HR 1.34; 95％CI 1.30-1.38）[88]。
✦ 丹麦的另一项研究报告了类似的研究结果，其中至少服用一种抗抑郁药的患者发现死亡风险增加（HR 1.49,95％CI1.03-2.16）[94] 。这种不利结果可能主要归因于常用的抗抑郁药的广泛的心血管不良反应。
✦ 抗抑郁药因引起各种心血管（CV）不良反应，从低血压到高血压，致命性心律失常（主要是由于QT延长），甚至在一些罕见病例中甚至导致心力衰竭。
✦ 在最近发表的1993年至2010年期间的药物监测报告中，单胺氧化酶抑制剂（0.27％）和TCAs（0.15％）治疗期间CV不良反应的发生率最高 ; 而SSRIs 的风险（0.08％）显着降低。与其他抗抑郁药相比，米氮平（0.07％）的心血管不良反应风险也显着降低[95]。
✦ 直立性低血压最常见于TCAs，其次是SNRI。发生的患者多为女性，其中许多患者已患有心脏病[96]。
✦ 已发现高血压使用SNRIs和MAOIs具有重要意义。文拉法辛和安非他酮均与舒张压的统计学显着增加相关[97],[98]。
✦ 白天晚上血压差异是老年人高血压患者心血管疾病风险的重要预测指标，一项研究表明，去甲肾上腺素显著降低了抑郁老年妇女日夜SBP差异[99],[100]。
✦ 大多数心律失常是由QT延长引起的，并且大部分都是以TCAs引起的。像西酞普兰这样的某些SSRIs和像Mirtazapine 这样的某些SNRI也会引起这种情况。QT间期的延长易导致致命性室性心动过速的发展，即 Torsade's de Pointes（TdP）[101]。氟伏沙明一种SSRI，可用于具有潜在QT延长的患者[103]。
✦ 抗抑郁药减缓心脏传导也可导致预先存在束支传导阻滞的患者 出现2:1 房室传导阻滞[102]。
✦ β受体阻滞剂经常被认为是产生或加重抑郁症状，尽管很少有经验数据支持这种所谓的“β受体阻滞剂”的概念[104]。
✦ 抗抑郁药主要是在肝脏代谢的，这也是生物转化一些HF的药物的器官。
✦ 几种第二代抗抑郁药，抑制细胞色素同工酶（CYP）。
✦ SSRIs，特别是氟西汀和 帕罗西汀是强效的CYP2D6抑制剂，它们可以影响 β-受体阻滞剂（如美托洛尔，卡维地洛）的代谢和活性[86]。
✦ 有病例报告，由美托洛尔导致的严重心动过缓，认为是由于共同给予安非他酮的 CYP2D6抑制作用所致[105]。
✦ 当氟西汀和氟伏沙明（CYP2C9的有效抑制剂）与华法林联合使用时，注意到增强的抗凝血作用和增加的出血风险[106],[107]。
✦ 心理治疗是基于治疗个人心理健康和幸福的心理原则。
✦ 认知行为疗法（CBT）
✦ 心理动力学心理疗法
✦ 人际心理治疗
✦ 动机访谈
✦ 辩证行为疗法
✦ 这些方法适合个人的需要和精神疾病。在各种类型的心理治疗中，已发现CBT对治疗抑郁症最有用。在大多数情况下，CBT与药物疗法配合使用效果最佳。
✦ 很少有研究评估CBT在HF患者抑郁中的作用[108],[109],[110],[111],[112]。
✦ CBT可有效减轻所有研究中的心理症状。在身体功能，健康相关生活质量（HRQOL）和3个月无心脏事件存活率方面也观察到了改善[108],[109]。它对HF症状的影响是有争议的，因为并非所有研究都报道了这项措施的改善。患者是否患有原发性抑郁或继发于HF的抑郁症也不是很清楚。
✦ CBT对原发性抑郁症有益，但其在继发性抑郁症中的疗效可能有限。
✦ 可以针对伴有抑郁症的HF患者设计特定形式的CBT，其主要关注自动消极想法和HF患者的情绪负担。它可以命名为CBT-h。但是需要进一步研究以在常规临床实践中建立之前，在综合临床环境中查看该程序的结果。
✦ 基于网络的方案治疗HF患者抑郁症的有效性研究。
✦ 另一项研究中，50名参与者被随机分为两组- 一组采用基于互联网的CBT（ICBT），另一组参与基于网络的讨论论坛（DF）。虽然在9周随访结束时两组间抑郁症状无显著差异，但二级分析发现 ICBT组症状与基线相比显着降低（p = 0 .02，Cohen'sd = 0.43）[114]。
✦ 关于使用电惊厥疗法（ECT）的数据在HF患者中是有限的。ECT期间短暂的副交感神经放电可导致心律失常，低血压，房室传导阻滞和心搏停止。ECT可能在心脏病患者中谨慎进行[128],[129],[130]。
✦ 回顾性调查了35名HFrEF患者的医疗记录，这些患者在梅奥诊所接受了ECT治疗抑郁症状。结果，ECT在这些患者中实际上是安全的，只有三例非危及生命的心律失常，但没有死亡或者主要心血管并发症（例如HF的失代偿，心肌缺血或梗塞）本身[131]。需要进一步开展更大规模的研究来评估ECT在HF患者抑郁中的作用。
✦ 心力衰竭是主要的慢性健康问题之一，抑郁症在该人群中非常普遍，并且进一步恶化了患者的预后。
✦ 使用不同筛查工具的早期检测是至关重要的，并且需要制定更详细的指导以筛选HF患者的抑郁症。
✦ 需要进行一项长期的前瞻性研究，以便更多地了解抗抑郁药物对于共存HF的患者的首选。
✦ 同样，需要为这一特定患者群体开发一种特殊形式的CBT，并且需要进行研究以在综合临床环境中进行研究，然后才能将其纳入我们的标准治疗方案。
✦ 运动训练（有氧模式）已经被证明可以减少HF患者的抑郁症状和射血分数减少，但需要进一步的前瞻性研究来证明这种治疗在各个亚组患者中的有效性。
✦ 心脏病专家将成为抑郁症患者综合管理多学科护理模式（包括初级保健医师、心理健康临床医师、治疗师、社会工作者、药剂师和护理协调员）中的重要一环。
Raktim KGhosh a,⁎, Somedeb Ball b, Vinita Prasad ，et al. Depression in heart failure: Intricate relationship, pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies, International Journal of Cardiology 224 (2016) 170–177
湖南省人民医院
临床医学硕士，副主任医师，心内科教学秘书，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员，湖南省健康管理委员会血管风险评估委员会委员。阜外心血管医院心衰病房进修半年，美国加州大学心衰医学中心访问学习三个月。主持卫生厅课题一项，教育厅课题一项，举办省级继续教育心衰基层医师培训班，参加多项国家级，省级课题，参编2本书籍，发表学术论文十余篇，多次参加心血管学术交流，主攻心血管常见疾病及心血管重症，心力衰竭，睡眠呼吸暂停综合征等。
