学术前沿

关注我国心力衰竭住院患者医疗质量的差距和改善

点击量：   时间：2020-05-22 18:00
 
 
近期，阜外医院李静教授等在JAMA Network Open杂志上发表了关于我国的住院心力衰竭（心衰）患者医疗质量评价的研究（China PEACE 5r-HF研究）。
 
该研究是一项回顾性、横断面研究，采用两阶段随机抽样设计，纳入全国5个经济-地理区（东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市）的189家二级或三级医院，2015年1月1日至2015年12月31日期间住院，以心衰为主要出院诊断的10 004例患者，这些患者具有急性心衰的典型症状或体征，住院期间接受典型的抗心衰治疗（包括利尿剂、正性肌力药物等）。排除了因急性心肌梗死入院、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级I级的患者。
 
研究根据2014年中国心衰管理指南、2013年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）心衰管理指南及美国“跟着指南走（Get With the Guidelines, GWTGs）”项目，采用了4项关键指标评价住院心衰医疗质量：（1）心衰患者住院期间评价了LVEF；（2）射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）患者出院时处方了有循证医学证据的β受体阻滞剂（包括比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔）；（3）HFrEF患者出院时处方了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）/血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）；（4）心衰患者出院时进行了预约随访。
 
依据4项关键评价指标在每个患者实际实施数与潜在符合指征数的比值计算每个患者的综合评分，将某个医院所有患者的综合评分取平均值计算该医院的综合评分（连续得分0~1分）。
 
为了评估医院之间医疗质量水平的差异，研究采用分层回归模型计算不同医院之间各关键评价指标的中位优势比（odds ratio, OR）。中位OR值量化了各医院治疗率的平均差异。高中位OR值代表相关治疗率具有很大院间差异；低中位OR值则代表相关治疗水平在各医院间差异不大。同时，采用组内相关系数（intraclass coefficient, ICC）来估测院间差异在医院医疗质量差异中所占的比例。
 
研究显示，纳入分析的10 004例心衰患者的中位（四分位数）年龄为73（65, 80）岁，男性占51.1%。
 
参与研究的所有医院中，对心衰患者住院期间评价LVEF的患者中位比例为66.7%（范围0-100%），对HFrEF患者出院时处方了有循证医学证据的β受体阻滞剂的中位比例为14.8%（范围0-81.8%），对HFrEF患者出院时处方了ACEI或ARB的中位比例为57.1%（范围0-100%），对心衰患者出院时进行了预约随访的中位比例为11.5%（范围0-96.7%）（表1）。所有医院4项指标的综合评分中位值（四分位数间距）为40.0%（26.9%, 51.9%）（范围2.2%~85.4%）。
 
此外，针对4个关键评价指标的中位OR值为2.1~4.8，提示上述4个关键评价指标在不同级别医院之间的实施比例相差2至5倍（表1）。
 
表1 不同级别医院在住院心力衰竭管理关键评价指标依从性的差异

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为分析不同医院综合评分差异的原因，研究采用逐步线性回归分析方法，发现了以下4个医院特征与医院的综合评分独立相关：东部医院比其他地区医院综合评分平均增加7.6%（95%可信区间：2.5%~12.6%，P=0.003），教学医院使综合评分平均提高5.6%（0.1%~11.2%，P=0.047），具有冠状动脉旁路移植术（CABG）能力使综合评分平均提高8.3%（2.1%~14.5%，P=0.009），具有独立的心内科使综合评分平均提高16.5%（9.9%~23.1%，P<0.001）。
 
总之，该研究结果表明，中国心衰住院患者的医疗管理尚未达到质控标准，各级医院间存在较大差异，提示我国有必要制定相关的国家策略从而规范和提升心衰医疗质量的管理。
 
（本文供稿编辑：邹长虹）

 

 
本文来源：
Gupta A, Yu Y, Tan Q, et al. Quality of care for patients hospitalized for heart failure in China [J]. JAMA Network Open, 2020,3(1): e1918619. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2019.18619.
 
相关阅读：
Yu Y, Gupta A, Wu C, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients hospitalized for heart failure in China: The China PEACE Retrospective Heart Failure Study [J]. J Am Heart Assoc, 2019, 8 (17): e012884. DOI: 10.1161/JAHA.119.012884.
 
 

 作者简介 

 
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邹长虹

中国医学科学院阜外医院

 

主治医师，博士。擅长：心力衰竭和心肌病的诊治和科研。毕业于中国医学科学院，北京协和医学院，师从我国著名的心血管病专家阜外医院心力衰竭中心张健教授，从事心内科临床工作5年，在心血管疾病，尤其是心力衰竭和心肌病的诊治和研究方面，有比较深刻的认识，在国内外专业期刊上发表多篇论著。

 



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