转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变性(ATTR-CM)，是一种转甲状腺素蛋白在心肌细胞外异常沉积导致的、以限制性心肌病为主要表现的心脏病变。ATTR-CM可分为遗传型(variant ATTR amyloidosis，ATTR-v)和野生型(wild-type ATTR amyloidosis，ATTR-wt)两种，前者为TTR基因突变导致的常染色体显性遗传病，后者无基因突变，可导致老年人心脏舒张功能异常，过去被称为老年性心脏淀粉样变(Senile Systemic Amyloidosis，SSA)。
因转甲状腺素蛋白的异常沉积往往累及多个系统，因此ATTR-CM可表现出心脏及心脏以外多器官系统症状，包括低血压、尤其是体位性低血压，血清肌钙蛋白持续低水平升高，心电图QRS电压与心脏成像中的室壁厚度不一致，原因不明的房室传导阻滞或起搏器植入，无法解释的心腔壁增厚，心肌病家族史，感觉异常或减退，慢性腹泻便秘，胃轻瘫、尿潴留和失禁，腕管综合症腰椎管狭窄症，不明原因二头肌腱断裂等。
当患者病史、心电图、超声心动图等提示心脏淀粉样变性后，需进行血、尿轻链检查等排除免疫球蛋白轻链型淀粉样变(amyloid light-chain amyloidosis，AL-amyloidosis)。若血、尿轻链检查等不提示AL型淀粉样变且Tc-99m-PYP核素扫描3小时-成像显示2级（心脏中度摄取，等于肋骨摄取）、3级（心脏高度摄取，大于肋骨摄取）或H/CL比值大于1.5，则提示ATTR-CM。若条件允许，应进行活检以确诊。目前，心肌活检标本检测出TTR衍生的淀粉样纤维仍为诊断ATTR-CM的金标准。诊断ATTR-CM建议进行基因测序以鉴别ATTR-wt及ATTR-v。在ATTR-CM患者出现明显心功能障碍（NYHA分级III–IV级）前予以治疗最为有效，因此应做到早识别、早诊断。
目前针对ATTR-CM病因治疗的药物有限。其中氯苯唑酸(Tafamidis)是一种TTR稳定剂，可与TTR的甲状腺素结合位点结合。III期临床试验结果显示，氯苯唑酸显著降低了ATTRwt-CM和ATTRv-CM患者的全因死亡率(29.5％ VS 42.9％)及心血管相关住院治疗时间(0.48 VS 0.70 per year)。同时，氯苯唑酸的使用还与6分钟步行距离下降较少(P<0.001)和生活质量下降较少(P<0.001)相关。2020年10月，中国国家药品监督管理局正式批准维万心®（氯苯唑酸软胶囊，Vyndamax®，61mg）用于治疗成人转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变性。
与TTR结合的氯苯唑酸(Tafamidis)的晶体结构
(Bulawa CE, et al. Proc Natl Acad Sci 2012;109:9629–34)
随着医疗进步，ATTR-CM的诊治方法发展迅速，新药将不断涌现。尽管既往该病总体预后较差，但随着广大医生对该疾病的认识程度及诊疗水平提高，罕见病或许不再罕见，困局终将打破。我们将继续建立适合中国国情的ATTR-CM标准化诊治流程，以改善ATTR-CM患者的长期预后及生活质量。
阜外医院心力衰竭中心、HFCU简介
中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心、心力衰竭重症监护病房(HFCU)是中国首个以心力衰竭、心肌病为诊治特色的临床医疗中心。在张健教授、张宇辉教授的带领下，以及所有医护人员的积极推动下，阜外医院心力衰竭中心、HFCU收治各种心血管疑难、危重症，及各种原发性和继发性心肌病，包括扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、肿瘤心脏病等；注重疑难心脏病的病因诊断和精细化治疗，近几年尤其重点开展心肌淀粉样变性疾病的病因、诊断、治疗的相关研究，建立了具有阜外特色的MDT团队和标准化诊疗流程，通过系统、综合、专业的评估方法，精准诊断了数例ATTR-CM患者。在2020年12月7日维万心通过进口药检测报告国内开售当日，即为一名确诊ATTR-CM患者及时给与维万心的治疗，开启了为此类患者改善长期生存率和提高生活质量的希望之门。作为中国心力衰竭和心肌病领域的领军团队，阜外医院心力衰竭中心、HFCU将继续致力于建立、推广及普及心力衰竭标准化诊疗及心肌病精准诊疗流程，以改善广大心力衰竭患者的长期预后及生活质量。
供稿：翟玫 王运红 赵朗
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