HCM患者的治疗与管理
1.有症状的梗阻性HCM患者的药物治疗
对于梗阻性HCM患者，药物治疗的主要目的为改善左室流出道梗阻进而改善患者症状，目前尚缺乏证据证实药物治疗可改善患者自然病程。由于患者日常生活中左室流出道梗阻程度变化较大，因此药物疗效评价的主要依据为患者用药后症状改善的程度而非左室流出道压差的变化。总体而言，不具有血管扩张作用的β受体阻滞剂是目前的首选。钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）则是β受体阻滞剂的有效替代品，当患者对上述至少一种药物治疗的反应不佳时，可进一步选择丙吡胺、室间隔缩减术(SRT)等治疗。此外，应避免应用可加重左室流出道梗阻的单纯扩血管药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACEI/ARB类）及大剂量利尿剂。一线治疗药物加低剂量利尿剂可部分改善出现持续气促或其它充血性症状的梗阻性HCM患者。上述药物治疗方法同样适用于心室中部梗阻的HCM患者。
2.指南推荐概述
2.1.β受体阻滞剂是目前梗阻性HCM治疗的一线用药，也是第一个被发现可用于改善左心室流出道梗阻的药物。β受体阻滞剂的目标剂量为在未出现明显β肾上腺素能受体阻滞表现（如静息心率显著下降）的基础上，症状改善最明显时的剂量。
2.2.维拉帕米和地尔硫卓也可适度改善梗阻性HCM患者的症状。两种药物除了有负性变时与负性变力的作用外，也具有一定的血管舒张作用。目前尚无充分证据表明钙通道阻滞剂可联合β受体阻滞剂直接治疗HCM患者，但可用于治疗合并高血压的HCM患者。
2.3.对于β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物治疗反应不佳的梗阻性HCM患者，可考虑丙吡胺及室间隔缩减术等进一步治疗。在选择开始上述治疗前，应全面充分地告知患者治疗的成功率、收益及风险等相关信息。已有相关研究表明丙吡胺可显著改善一线药物（β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓）治疗反应不佳的梗阻性HCM患者的症状，尤其适用于当患者无法进行SRT时。此外，由于丙吡胺可显著增强房室结的传导作用，尤其当患者出现房颤时可诱发房颤伴快心室率，因此应用丙吡胺时，应联合应用抑制房室传导的药物，如β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等。丙吡胺的这一副作用可被吡斯的明拮抗。对于经强化药物治疗仍有明显症状的梗阻性HCM患者，SRT是缓解左心室流出道梗阻最有效的办法。梗阻性HCM患者的生存率低于非梗阻性HCM患者，解除梗阻可有效改善患者预后。
2.4.急性低血压是HCM患者常见的急症之一，处理时既要增加心脏前后负荷，又要避免增加心率和心肌收缩力。静脉血管收缩剂（如苯肾上腺素）可用于这一急症的处治。β受体阻滞剂与血管收缩剂联用也可处理急性低血压，因为可降低心肌收缩力并可通过延长心脏收缩期心室充盈时间增加心肌前负荷。
2.5.当患者合并充血的症状和（或）体征时，低剂量利尿剂可改善患者症状。使用后应密切关注患者的情况，不可大剂量或过于积极使用利尿剂治疗患者，因其可能诱发或加重左室流出道梗阻。
2.6.当梗阻性HCM患者合并其它临床疾病时，合并症的药物治疗应更加谨慎，因为部分药物可能诱发或加重左心室流出道梗阻，如治疗高血压及保护肾脏功能时所使用的利尿剂或血管扩张剂。虽然上述药物可谨慎地应用于无症状梗阻性HCM患者，但当患者合并明显症状或当患者开始使用药物后出现梗阻相关症状时，应加大改善心室流出道梗阻药物的剂量，同时减少、停用或替代用于治疗合并症的药物。因此，梗阻性HCM是正性肌力药、单纯血管扩张剂及大剂量利尿剂应用的相对禁忌症。
2.7.尽管维拉帕米和地尔硫卓可显著改善左室流出道梗阻症状，但在部分患者中，上述药物的血管扩张作用更为突出。血管扩张可引起心室后负荷显著降低，这对于合并静息状态下左室流出道压力高(＞80-100mmHg)的患者和（或）合并充血性心力衰竭的患者而言是非常危险的。目前已有数例＜6周的新生儿在静脉注射维拉帕后出现严重低血压及心动过缓的报告。但也有相关研究指出，在严密的监测下，维拉帕米对月龄较大的新生儿及儿童疗效明显且耐受性良好。
图1 HCM合并左室流出道梗阻/心衰治疗流程
3.有症状的梗阻性HCM的侵入性治疗
SRT主要是外科室间隔切除术和介入下化学消融术如酒精，常用于药物治疗后症状不能缓解或症状影响生活质量的患者，此类患者的NYHA心功能分级常为Ⅲ级或Ⅳ级。
经主动脉扩大室间隔心肌切除术广泛用于有症状的HCM患者的治疗。室间隔心肌切除术的技术已经发展到可以缓解心室内任意水平梗阻的压力梯度，死亡率<1%，临床成功率>90%-95%。虽然有些中心通过孤立的扩大室间隔心肌切除术达到了这种结果，但其他中心也发现二尖瓣前叶或二尖瓣装置修补术的治疗价值。室间隔心肌切除术可消除或减少收缩期二尖瓣前移(SAM)介导的二尖瓣反流(MR)，减小左房大小，对左室也有轻度的逆向重构作用。外科室间隔心肌切除术后的长期生存率与同年龄层的普通人群相似，复发的流出道梗阻罕见。对于需要手术矫正的相关心脏病患者和伴有乳头肌异常导致流出道梗阻的患者，室间隔心肌切除术尤其有利。同样的，室间隔酒精消融术经过改进，在有经验的介入治疗中心，手术死亡率较低(<1%)。但是室间隔酒精消融术需要合适的冠状动脉解剖，且此术式对静息情况下高压力梯度(≥100 mmHg)和较厚室间隔(≥30 mm)的效果不理想。早前所担忧的与 术后室间隔瘢痕相关的迟发性室性心律失常在最近的研究中没有得到证实，而且中期生存率通常与接受外科手术的患者相似。室间隔酒精消融术与室间隔心肌切除术相比，发生需要永久起搏器的传导阻滞风险更大，同时残留梗阻发生再次干预的几率也更大；有7%-20%的酒精间隔消融治疗的患者需要接受重复室间隔酒精消融术或室间隔心肌切除术。室间隔酒精消融术避免了胸骨切开，而且可以减轻患者的手术疼痛，对于虚弱或有合并疾病、外科手术切除室间隔风险高的病人，室间隔酒精消融术较为适用。
有症状的非梗阻性HCM在诊断和治疗上都是一种挑战，HCM相关死亡风险与是否存在梗阻无关。非梗阻性HCM患者的常见症状包括呼吸困难和胸部不适，可能是舒张功能障碍或失代偿性心力衰竭相关的左室充盈压增高、心肌需氧量增加、微血管功能受损或并发冠状动脉疾病(CAD)所致。在儿科患者中发现，与HCM相关的限制性生理可能与更差的不良结局有关。有心绞痛或冠心病危险因素的患者，应排除阻塞性CAD。高血压、糖尿病、肥胖症等基础病，通常是非梗阻性HCM患者出现症状的主要原因。控制基础病结合药物治疗HCM，可以最大程度减轻患者症状。目前尚无前瞻性研究评估药物对非梗阻性HCM患者远期结局的影响。
表1 射血分数保留的非梗阻性HCM患者管理指南推荐
心房颤动是HCM患者常见的心律失常，也影响生活质量和增加中风事件，其治疗包括预防血栓事件、控制症状。传统房颤卒中评分不适合HCM患者，华法令和直接口服抗凝药均可应用。定期进行必要监测以发现是否存在房颤，对于给高危中风患者及时进行抗凝治疗是非常重要的。即使是被心电监测发现的无症状房颤，同样具有很高的中风危险。如需要节律维持，抗心律失常药物的选择需要个体化。房颤射频消融也是维持节律的重要治疗之一，尽管有很高的复发率。
表2 心房颤动管理的指南推荐
*ICD：植入型心律转复除颤器
表3 HCM合并心房颤动患者的抗心律失常药物治疗选择
对于HCM植入ICD的患者，预防室性心动过速复发是重要的治疗目标，ICD电击影响生活质量，且导致预后不佳。大多数关于室性心动过速二级预防的研究都剔除了HCM患者，因此目前缺乏处理HCM合并室性心动过速的循证证据。药物治疗应根据患者基础状况给予个体化选择，一般优先考虑应用胺碘酮治疗，使用时警惕副作用，但对总体生存率无影响。ICD的程序性抗心动过速起搏(ATP)可能会减少电击风险。对于应用抗心律失常药物无效和ICD无法耐受的患者，也可以选择导管消融。
表4 HCM合并室性心律失常患者管理的指南推荐
心力衰竭症状的一般处理方法如下图所示。由于射血分数(EF)通常会高估HCM患者的心肌收缩功能，按照惯例，EF<50%与较差的预后相关，因此被认为是收缩功能显著降低。因此，对于HCM患者，当EF<50%时就应该启用针对HFrEF的GDMT，其它治疗原则仍遵循心力衰竭指南。器械治疗方面，包括针对SCD的ICD一级预防，以及针对EF <50％且NYHA III~IV级的心衰患者，符合心脏再同步化治疗(CRT)适应症时启用CRT治疗。无论左室射血分数(LVEF)如何，如果患者在已经优化药物治疗或不能选择行SRT情况下，仍出现复发室性心律失常或严重（NYHA III级至IV级）症状，则需要进行心脏移植评估，并且心肺运动试验(CPET)在风险分层中发挥作用。对于NYHA III级至IV级症状的患者，有时可使用左心室辅助装置(LVAD)。
表5 HCM合并晚期心衰患者的推荐处理
ACE:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CRT:心脏再同步治疗；EF:射血分数；GDMT:指南指导的管理和治疗；HCM:肥厚型心肌病；LBBB:左束支传导阻滞；LVAD:左心室辅助装置；LVEF:左心室射血分数；MRA:盐皮质激素受体拮抗剂;NYHA:纽约心脏协会。
图2 心衰管理流程
尽管规律体力活动有助于延长寿命和减少整体心血管风险，但对HCM患者从事休闲锻炼和竞技运动仍存在质疑。现有资料关于这些运动参加者的猝死风险和归因于HCM的猝死比例的信息不一致。尽管先前观察性研究认为HCM是竞技运动员最常见的猝死原因之一，但由于发生猝死是包括运动员和诊断为HCM患者在内的年轻人的罕见事件，鉴于研究结果有些不一致和HCM本身个体差异性极大，因此无法给予所有HCM患者划定一个明确的运动强度上限。在这里指南也建议患者参加共同决策。现有资料表明大多数女性HCM患者对妊娠的耐受性良好，产妇死亡率较低，在过去17年的文献报道仅有3例出现死亡，均为高风险（有1例未诊断）患者。约25%的HCM孕妇出现症状（呼吸困难、胸痛、心悸）和并发症（心衰和心律失常），其中大多数患者在怀孕前就有症状。左室流出道梗阻的女性患者结局相比非梗阻者没有差别。
表6 HCM患者生活方式推荐
阜外医院心力衰竭&心肌病及心脏疑难重症进修班简介
阜外医院心力衰竭中心、心力衰竭重症监护病房成立于2002年，是全国首个心力衰竭中心和心力衰竭重症监护病房。作为国家级诊疗中心，重点工作在于多学科协作诊治疑难和危重心力衰竭，主要收治病种涉及各种原发性和继发性心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎、心力衰竭合并肺动脉高压、心力衰竭合并多脏器功能不全等疾病，率先在国内开展肿瘤心脏病及心脏淀粉样变的诊疗及科研工作。此外，病房兼收治TAVI术前术后管理、重症心脏病的冠脉介入治疗以及冠脉、肺动脉、起搏器、射频消融介入术后并发症等疾病。心力衰竭中心是一流的心力衰竭科研国家级团队，先后主持“十二·五”、“十三·五”国家科技支撑项目、国家自然科学基金等多项有关心力衰竭的科研项目，作为项目负责人参加了10余项国际大规模多中心RCT研究，创办了第一本心力衰竭和心肌病领域的专业学术期刊《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》，组织撰写并发表《中国肥厚型心肌病管理指南2017》、《心力衰竭容量管理中国专家建议》、《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》等10余项专业指南和诊疗规范。
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参考文献：Ommen S, Mital S, Burke M, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2020; 142(25): e558-e631.
供稿：王运红 黄燕
审校：张健
责编：田鹏超 冯佳禹 黄丽燕 陈雨意
