2018年10月12日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，《稳定性冠心病诊断与治疗指南》发布会成功举办。指南所指的稳定性冠心病包括3种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。以上均有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠脉粥样硬化造成的固定狭窄），临床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处[1]。稳定性冠心病的诊断包括：症状、体征、实验室检查及影像学检查。治疗策略包括：药物治疗（缓解症状、改善缺血的药物和改善预后的药物）和血运重建（经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）。
冠状动脉CTA检查是目前临床上最常用的稳定性冠心病非侵入性检查方法之一。最新版的《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》明确提出验前概率(PTP)用于诊断稳定性冠心病（表1）。指南指出对于验前概率为中低度(15%~65%)的疑诊稳定性冠心病患者，冠状动脉CTA的诊断价值较大；如预期成像质量较高，为避免不必要的冠脉搭桥手术，应考虑冠状动脉CTA；冠脉搭桥术后患者，可考虑行冠状动脉CTA随访[1]。除此以外，指南同时还指出冠状动脉CTA可用于稳定性冠心病的危险分层。如重要供血部位的冠状动脉高度狭窄提示高风险；冠脉近中段高度狭窄提示中风险；冠脉正常或仅见少许斑块提示低风险[1]。由此可见，冠状动脉CTA检查在冠心病的诊断中具有极其重要的临床应用价值。
表1 浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）
时间分辨率、重建图像时间窗和延迟扫描时间等是影响检查成功率和图像质量的基础因素，而心率增快是影响冠状动脉CTA检查成功率和图像质量的主要因素之一[2]。心率控制在65次/分以下时，冠状动脉CTA检查可获得更高的诊断敏感性和特异性，是国内外临床研究所推荐的冠状动脉CTA验前参考心率[3,4]。
对于心率不达标但拟行冠脉CTA检查的患者进行检查前的心率干预是非常必要的。最常应用的药物包括：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。如患者合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、低血压、传导阻滞等情况，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂的使用可能带来潜在的临床风险。伊伐布雷定是一种特异性、剂量依耐性窦房结If通道阻滞剂，能有效地关闭离子通道，达到减慢心率的作用[5]。相对于β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，伊伐布雷定不影响血压，不影响心电传导，不影响心输出量，安全性良好。伊伐布雷定可迅速释放，禁食状态血药浓度约1小时达到高峰，可大大缩减患者冠状动脉CTA检查前准备时间，有效且安全地减慢心率，提高冠状动脉CTA成功率和图像质量，具有极大的临床应用潜力。
一项临床研究显示：相比β受体阻滞剂，伊伐布雷定更有效减慢心率且获得更佳的冠状动脉CTA图像质量[6]。另一项临床研究显示：给与伊伐布雷定15mg qd，10mg qd和5mg bid 5天三种给药方式，均能有效且安全的控制患者验前心率。即使联合使用β受体阻滞剂亦安全有效[7]。一项Meta分析显示：相较于β受体阻滞剂，伊伐布雷定更有效地减慢患者冠状动脉CTA检查前和检查时的心率，同时不影响患者血压[8]。2020年发表的《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》也推荐了伊伐布雷定用于冠状动脉CTA检查前的心率控制[9]。
综上所述，冠状动脉CTA检查对于稳定性冠心病患者具有重要的临床应用价值，尤其是对于验前概率中低的疑诊冠心病患者。伊伐布雷定作为一种特异性、剂量依赖性窦房结If通道阻滞剂，可以有效且安全地减慢窦性节律下的心室率，有助于提高冠状动脉CTA检查的成功率和图像质量，是冠状动脉CTA检查前心率预处理的新策略。如心室率未达到CT仪所要求的检查心率，可考虑单独使用伊伐布雷定，或联合β受体阻滞剂控制心室率。
王智泉，武汉大学中南医院心内科，主任医师，硕士生导师，教授。现任湖北省心血管协会电生理分会委员，湖北省心血管内科医师分会委员，武汉市心血管协会心衰组组员，中国中药协会心血管药物研究专业委员会委员。主持和参与多项国家和省级课题，从事心血管专业20余年，有着丰富的临床经验，熟练掌握心血管常见病的诊治，如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、瓣膜病、心肌炎等。
参考文献
1. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018, 46( 9 ): 680-694.
2. 张华巍,陈韵岱,孙志军,等. 冠脉CT评估不同性质斑块所致狭窄的准确分析[J]. 解放军医学院学报,2016,37(10):1043-5.
3. Oliphant CS, Owens RE, Bolorunduro OB, et al. Ivabradine: a review of labeled and off-labeled uses. Am J Cardiovasc Drugs 2016;16:337–347.
4. 费舒扬，邢娜，裘毅刚，等. 伊伐布雷定在冠状动脉CT检查中的应用的Meta分析. 中国循证心血管医学杂志. 2018, 10(2):159-163.
5. 伊伐布雷定中国说明书. 核准日期：2017年9月12日.
6. Bayraktutan U, Kantarci M, Gundogdu F, et al. Efficacy of ivabradine to reduce heart rate prior to coronary CT angiography: comparison with beta-blocker. Diagn Interv Radiol. 2012;18(6):537-541.
7. Celik O, Atasoy M, Erturk M, et al.Comparison of different strategies of ivabradine premedication for heart rate reduction before coronary computed tomography angiography.J Cardiovasc Comput Tomogr.2014;8(1):77-82.
8. Qiu S, Shi S, Ping H, et al. Efficacy of Ivabradine versus β-Blockers for Heart Rate Reduction during Computed Tomography Coronary Angiography: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.Cardiology. 2016;135(3):133-140.
9. 中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 伊伐布雷定临床应用中国专家共识. 中华心力衰竭与心肌病杂志. 2020; 4(2):84-91.
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