撰稿人：杨德彦 北京协和医院
审校人：方全 北京协和医院
心力衰竭（心衰）合并心房颤动（房颤）在临床中非常常见，两者具有很多共同的危险因素，互为因果。据统计，约24%～44%的急性心衰患者伴发房颤，慢性心衰中合并房颤的患者约占1/3，新发心衰患者中超过一半有房颤(57%)。而在新发房颤患者中，合并心衰的比例也较高，超过1/3(37%)；在住院的房颤患者中，则超过50%合并心衰[1]。
心衰合并房颤的患者往往预后更差，因此需要临床医生对心衰患者定期监测房颤，在早期识别新发房颤的潜在危险因素并加以干预，以减少发生心血管死亡等不良结局的风险。本文结合近期美国心脏协会(AHA)发布的《射血分数减低的心衰合并房颤的管理科学声明》，以及最新发表的临床研究结果，梳理心衰合并房颤的病理机制、心衰合并房颤的危险因素的识别、以及心衰合并房颤的治疗流程推荐，并对当前房颤心室率控制策略中药物治疗的现状及不足进行分析。
心衰和房颤具有共同的危险因素，在神经内分泌异常、心肌结构和电生理变化方面有相同的病理基础。对于射血分数减低的心衰(HFrEF)，由于左心室充盈压升高，导致左心房压力增高和心房肌张力升高。如果存在二尖瓣反流，则加剧左心房压力升高。房颤引起心室率增加和心律不规则，使左心室充盈时间减少，舒张功能受损，导致左心房压力进一步增加，尤其在运动时更为明显。这种病理状态的持续，导致心室重构和心腔扩张。另外，左心房增大会导致离子流异常并诱发房颤。钙稳态异常是心衰的重要病理生理特点，也是引发房颤的重要触发因素。神经体液激活如儿茶酚胺和血管紧张素II的升高，是导致心房和心室间质纤维化，促进心室重构发生发展的病理机制之一[2]（见图1）。
图1 心衰并发房颤的病理机制
心衰合并房颤将使其不良结局如卒中和其他血栓栓塞事件的风险增加，因此识别有高房颤风险的心衰患者具有重要的临床意义。来自近期COMMANDER-HF研究[3]（利伐沙班在合并冠心病、失代偿的HFrEF患者中疗效的随机安慰剂对照试验）的一项分析，就合并冠心病(CAD)的HFrEF患者中新发房颤的危险因素进行了分析。
研究结果发现：高龄(65～75岁及＞75岁)，射血分数较低(LVEF＜35%)，有经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)史，白种人，收缩压＜110mmHg，以及较高的BMI(25～30kg/m2及＞30kg/m2)是新发房颤风险的独立危险因素（见图2）；而双重抗血小板治疗(DAPT)可以降低这一风险。
图2 合并CAD的HFrEF患者新发房颤的危险因素
注：LVEF:射血分数；PCI:经皮冠状动脉介入术；CABG:冠状动脉旁路移植术；SBP:收缩压；BMI:身体质量指数
根据美国心脏协会最新发布的《射血分数减低的心衰合并房颤管理的科学声明》[2]，对于HFrEF合并房颤的综合治疗策略，包括抗凝、节律控制、心室率控制、危险因素和生活方式干预等治疗流程，给予了推荐建议。
声明指出，对于HFrEF合并房颤，首先给予指南推荐的心衰标准治疗，进行生活方式干预和危险因素控制，基于CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗，应用药物控制心室率，必要时进行心脏复律（具体治疗流程见图3）。
图3 HFrEF合并房颤的治疗流程
2020年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科学会(EACTS)联合发布的《房颤诊断和管理指南》[4]指出：心室率控制是房颤管理不可或缺的一部分，建议将静息心率＜110bpm作为心率控制治疗的初始目标(IIa, B)；而对于出现症状或LVEF恶化的情况下，建议采取更严格的心率控制策略即＜80bpm。
当前控制心室率的药物在临床应用中都有不同程度的不足。β受体阻滞剂对全因死亡率的获益仅见于窦性心律的患者。地高辛联合β受体阻滞剂虽有助于控制心室率，但也有研究表明，地高辛与死亡率增加相关。不推荐使用钙离子拮抗剂控制HFrEF合并房颤患者的心室率。因此，单独使用药物在这类患者中控制心室率是比较困难的。窦房结If通道抑制剂伊伐布雷定通过独特抑制If电流，影响动作电位4期自动除极从而发挥降心率的作用。在HFrEF治疗中推荐用于窦性心律，在标准药物治疗基础上心率仍≥70bpm，及β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者。在II/III期临床试验的汇总分析中显示，伊伐布雷定组房颤发生率为4.86%，安慰剂组为4.08%，房颤发生风险高于安慰剂组[5]。但近期来自于动物研究[6]和小样本量的临床试验[7]也显示了伊伐布雷定在非阵发性房颤中减慢心室率的有效性和安全性。分析机制可能与病理情况下HCN通道在窦房结、房室结及肺静脉袖的异常表达有关。目前伊伐布雷定作为可有效控制HFrEF患者心率的药物，在合并房颤患者中的应用尚存在矛盾性的结论。其在持续性房颤患者中的III期BRAKE-AF研究尚在进行中[8]，该结果可能有助于评估伊伐布雷定是否能成为房颤患者心室率控制的潜在药物。
方全，中国医学科学院北京协和医院心内科教授，博士生导师。1982年毕业于浙江医科大学，曾在英国纽卡斯尔大学心胸中心和美国底特律医学中心学习。中华医学会心血管病分会专家会员，中国生物工程学会心律分会副主任委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，卫健委医院管理研究所心脏介入培训项目主任。多年来从事心血管病临床、教学与科研工作，临床研究重点包括：房颤诊治、心力衰竭与心脏猝死防治、缓慢心律失常起搏治疗。
参考文献
1.Dimitrios Farmakis, et al. Heart Fail Rev. 2020 May 28. PMID: 32468277.
2.Gopinathannair R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021. PMID: 34129347.
3.João Pedro Ferreira, et al. Clin Res Cardio. 2021 Jun 14. PMID: 34128083.
4.Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021. PMID: 32860505.
5.伊伐布雷定中国说明书(2020年6月)
6.J Am Coll Cardiol. 2016; 68(Suppl.16):C112.
7.Wongcharoen W, et al. Int J Cardiol. 2016 Dec 1;224:252-255.
8.Adolfo Fontenla, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 May;73(5):368-375.
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