不适当窦性心动过速的诊治进展

IST最初是由Codvelle和Boucherin在1939年报道1位静息心率为160次/分，持续了2年以上并且没有器质性功能障碍的成年男性患者。IST可能发生在任何年龄，但它主要发生在年轻女性。虽然也有老年IST的病例报道，但在目前大于50岁的病例很少见。在鲁宾斯坦等人^[1]报道的22例患者中主要发病年龄为32.6±9.0岁。

IST通常表现为非特异性症状，包括头晕、头痛、晕厥、呼吸困难、运动不耐受、虚弱和心悸等，严重程度可能从轻度到重度不等，最重要的是可能与心动过速的严重程度不平行。IST病的诊断应符合以下临床和电生理标准^[2]: 1）排除窦性心动过速的继发性因素。2）静止时窦性心率大于100次/分。3）症状为非阵发性的。4）p波形态、心内膜激活顺序与窦性心律完全一致。

IST的发病机制具体尚未完全阐明，但大致可分为外源性（交感神经活性增强、副交感神经活性减弱、β-肾上腺素能受体自身抗体水平升高）和内源性（窦房结自动化程度增加）两个方面：

交感神经活性增强、副交感神经活性减弱、β-肾上腺素能受体自身抗体水平升高均可能导致IST的发生。Morillo^[3]等通过对6名年龄在23至38岁患有IST的女性患者和10名年龄和性别相匹配的对照组受试者进行自主神经功能测试，他们发现IST患者的迷走神经是减弱的，而β-肾上腺素敏感性是增加的。而Michael E等^[4]的研究比较了3组患者，他们发现IST患者的心率增加与Ⅱ导联P波振幅增加和PR缩短有关。这和使用异丙肾上腺素的对照组相一致，这支持了交感神经兴奋这一外在机制。

窦房结含有能够自动产生舒张期去极化和节律性动作电位的“起搏细胞”，在涉及自动去极化发生的电流中，If电流(funny current),亦称为起搏电流在其中起着关键作用^[5]。Baruscotti等^[6]在一位有家族史的患者中发现了HCN4基因R524Q突变，这是通过增强对cAMP依赖性激活的敏感性与IST相关的HCN4功能获得性突变的首次报道。IST是多因素参与的一种复杂综合征，不同患者的发病机制可能不同。现阶段关于其机制的研究依然缺乏证据，这需要我们对其机制的进一步研究。

IST目前有多种治疗方案，包括药物治疗、心脏康复、窦房结的修饰及消融。但是由于其复杂性和机制尚未完全阐明，各种治疗方案的效果也不是很明确。

管理IST的第一个目标是让患者参与治疗，认识到有可能通过生活方式的改变和锻炼等逐渐改善。运动以及对病情的有效沟通和关注可能会改善病情^[7-8]。消除诱因，避免兴奋剂(药物、酒精和咖啡因)，规律的睡眠都将对病情有所帮助。

尽管IST的机制尚未阐明，但现阶段发现可使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓来控制心率，改善患者症状。当降低心率但症状仍然存在时，表明部分患者仅靠控制心率仍无法改善症状^[9-10]，这就需要进一步的其他干预措施。《2019年ESC室上性心动过速指南》^[11]推荐伊伐布雷定可单独或与β受体阻滞剂联合应用在有症状的不适当窦性心动过速患者（Ⅱa类推荐，B级证据）。

IST患者生活方式干预失败和药物无效后，导管消融术可作为替代方法。消融治疗的原理是通过消融窦房结头部的节律点来使窦房结激动点下移，从而降低窦房结的自律性。消融治疗的常见并发症包括：膈神经损伤、上腔静脉综合征、心包炎、异位性房速和持续性交界性逸搏心律且需要置入永久性心脏起搏器等。近年来，三维标测技术的发展有助于提高消融的准确性从而减少其并发症。虽然导管消融改良术可使三分之二的药物难治性IST患者的心率降低，症状得到缓解，但由于其长期疗效不确定、复发率较高且手术并发症较多，目前在临床上依然有较多争议。

外科消融并不是IST的常规治疗方法，有人建议可将其作为IST患者在进行心内膜消融后复发的应对方案。尽管相关数据表明微创胸腔镜下IST消融术是一种安全有效的方法，而且它还保留了膈神经，减少了相关并发症，但是对于IST患者依然不建议将窦房结改良/消融术、外科消融术作为一线治疗，仅在出现严重症状的药物难治性患者中考虑推荐。随着双极射频钳和胸腔镜指导下的微创心脏外科技术的出现，特别是当与心内膜消融术结合时，外科消融似乎比以前更有优势。但是目前依然缺乏足够的数据证明其安全性和有效性。

IST往往起病隐匿，临床症状不典型且发病机制也尚未完全清楚，治疗方面在进行生活干预后可以优先选择药物治疗，不推荐导管消融和手术治疗作为第一线的治疗方案。三维标测技术及微创外科消融技术的出现可能会改变未来IST的治疗选择。目前我们对于IST的认识依然不足，这需要我们对其进一步的研究。

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