急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)后心室重构是AMI发生心力衰竭（心衰）的主要原因，也是影响患者预后的主要因素之一[1]。AMI后心室重构是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构以及功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)降低和/或局部室壁活动异常[2]。AMI后患者出现无症状左室收缩障碍(left ventricular systolic dysfunction, LVSD)的比率高达30%~60%[3]，即使已行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者，心衰发生率仍然倍增[4]。
早期血运重建（如PCI）是防止心室重构最根本的治疗措施，而血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是防止和逆转心室重构的重要药物。对于急性ST段抬高型心肌梗死(ST‐segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者，直接PCI虽然可以极大改善患者预后，但仍存在较高的致死率和致残率。多项研究提示，心率是行直接PCI的STEMI患者心血管死亡和全因死亡的独立预测因子，心率升高增加死亡风险[5-7]。DANAMI‐3研究[8]发现，STEMI患者早期心率升高与心梗面积增加、LVEF下降以及全因死亡率和心衰独立相关。AMI后心率增快，使得心肌耗氧增加，舒张期缩短，降低了冠状动脉灌注和心肌氧供，加剧了心肌缺血程度，促使梗塞面积扩展，同时心率增快提示交感神经系统激活，加上内皮功能受损和炎症免疫反应，促进心肌细胞凋亡，致心肌纤维化，以上可能是心率升高影响心室重构的机制[9-10]。
β受体阻滞剂是目前降低心率的主要药物，《2020急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》[2]提出：所有AMI患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓心衰的进程，降低死亡风险。应按指南要求滴定到靶剂量或最大耐受剂量，将静息心率控制在60次/分钟左右。但在临床实践中，β受体阻滞剂因为其负性肌力、负性传导、降低血压等作用，并有较多不良反应和禁忌症，其应用受到很大限制，特别是在AMI早期控制心率较为困难。
伊伐布雷定是特异性窦房结If电流抑制剂，通过抑制If电流，影响窦房结细胞动作电位4期自动除极，从而减慢心率。作为一个新型的单纯降低心率的药物，伊伐布雷定无负性肌力作用，无负性传导作用，对血压无影响，可以很好地弥补β受体阻滞剂在临床应用中的不足。SHIFT研究超声亚组分析[11]发现，伊伐布雷定减慢心率的同时可有效逆转慢性心衰患者的心室重构。
对于伊伐布雷定在AMI患者中的应用，陆续进行了一些研究，研究显示对于急性下壁STEMI患者，使用伊伐布雷定耐受性良好，与使用美托洛尔疗效相当，并可以降低房室传导阻滞的风险[12]。对于前壁STEMI伴左心室功能受损的患者，PCI术后12小时加用伊伐布雷定可显著降低NT-proBNP水平，提高LVEF，改善患者心功能[13]。对于STEMI合并心原性休克的患者，血流动力学稳定后使用伊伐布雷定亦安全有效，可以明显改善患者的心率、血压、NT-proBNP及左室舒张功能[14]。中国医学科学院阜外医院深圳医院近期发表的一项探索性研究[15]发现，对于STEMI患者，在直接PCI术后12小时使用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂，可有效改善患者左室重构，保护心功能，而且安全性和耐受性良好。
2021年由中国药学会医院药学委员会发布的《伊伐布雷定临床与药学实践专家共识》[16]明确推荐：急性冠状动脉综合征行冠状动脉介入治疗的患者，如血流动力学状态稳定，窦性心律且心率≥70次/分钟，可在术后12小时联合使用伊伐布雷定控制心率；如禁忌或不耐受β受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定治疗。
综上，AMI患者血流动力学稳定后早期联用伊伐布雷定，可以安全、有效地控制心率，弥补β受体阻滞剂的在临床中的使用限制，有助于改善AMI后左室重构，保护患者心功能。
徐验，中国医学科学院阜外医院深圳医院心衰病区主任，主任医师。中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会委员，广东省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，深圳市医师协会心力衰竭专业委员会主任委员。主要研究方向是心力衰竭、心肌病、心脏重症。
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16. 中国药学会医院药学专业委员会, 《伊伐布雷定临床与药学实践专家共识》编写组. 伊伐布雷定临床与药学实践专家共识. 临床心血管病杂志, 2021,37(05):385-397.
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