心力衰竭是一种复杂的综合征，涉及不同的途径和病理过程，生物标志物可以反应这些过程。
早期筛查不普及
如何鉴别最需积极治疗的高风险患者
医师如何调整或决定药物剂量
病人出院后难以监控
无法知道再入院的风险有多高
心衰管理中，生物学标记物能够在哪些方面发挥作用？
单纯任何一个指标都不能满足作为理想心衰生物学标志物的所有要求。
今后的发展方向是建立生物标志物的联合检测体系并进行前瞻性随访。
识别出能够独立预测转归的标志物，同时将生物标识物应用于疗效检测和靶向治疗。
BNP/NT-proBNP在心衰中的应用价值
生物标志物的应用指征
急性心衰患者：NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后
一项荟萃分析共纳入8项RCT研究的1726例慢性心衰患者，比较BNP指导的药物治疗与普通临床护理对门诊慢性心衰患者心血管结局的影响
一项荟萃分析共纳入8项RCT研究的1726例慢性心衰患者，比较BNP指导的药物治疗与普通临床护理对门诊慢性心衰患者心血管结局的影响
研究结果并不一致
2017AHA心衰生物标志物科学声明提出：
1、在发生呼吸急促的急诊患者中，BNP/NT-proBNP可以准确诊断心衰。
2、评估心衰风险方面，BNP和NT-proBNP的预测价值是最好的，同时可以用于急慢性心衰的预后生物标志物。
3、对门诊患者管理，BNP/NT-proBNP指导的心衰治疗没有明确获益，因此也没有得到推荐。连续测量BNP或NT-proBNP来降低住院或死亡风险的效果也不明确。
4、住院患者管理，在住院的急性失代偿性心衰患者中，BNP或NT-proBNP指导治疗的疗效不明确。在住院的急性失代偿性心衰患者中，治疗后的BNP或NT-proBNP有助于预测预后。
ST2在心衰中的应用价值
ST2 : 生长刺激表达基因2蛋白(growth STimulation expressed gene 2)，是白介素I受体家族的成员，在免疫和炎症反应中起到关键作用
1989年首次被报道
2002年哈佛的Brighamand Womens Hospital发现ST2在心脏上的功能
2013年美国ACC/AHA心衰指南推荐
水溶性ST2为一个心肌纤维化的标志物,可以预测心衰患者的入院和死亡慨率，还可以为利钠肽类增加额外的预测价值。
As a biomarker ofmyocardial fibrosis, soluble ST2 is not only predictive of hospitalization anddeath in patients with HF but also additive to natriuretic peptidelevels in their prognostic value. Strategies that combine multiple biomarkersmay ultimately prove beneficial in guiding HF therapy in the future.
反映心肌纤维化的可溶性ST2等指标在慢性心衰的危险分层可能提供额外信息 (IIa, B)
反映心肌纤维化的可溶性ST2等指标在急性心衰中的危险分层中可能提供额外信息 (IIb, A)
ST2与心衰症状分级直接相关，1年死亡率与ST2浓度呈正相关。
ST2与BNP/NT-proBNP的区别：
——ST2是心衰检测中特异性的标志物；
——不受年龄、性别、种族、肾功能等因素干扰；
——单一阈值（＞35ng/ml），数值容易解读；
——可预测发病后30天、1年的患病和死亡风险；
——生物变异性低、稳定性高。
ST2>35ng/ml，风险增高
ST2>35ng/ml，风险增高
阜外医院1528例住院心衰患者，采用多因素Cox风险比例分析和ROC曲线，评估可溶性ST2对评估心衰预后的作用。
平均随访时间19.1月
研究终点：死亡或心脏移植
依普利酮（Eplerenone）减缓了高ST2患者的心室重塑
ST2区分哪些患者能得到最好的药物治疗效果
2017AHA心衰生物标志物科学声明提出：
1.测量多种新型标志物（ST2、Gal-3、GDF-15和肾功能标志物）可能有助于心衰风险评估及危险分层。
2.作为慢性心衰预后生物标志物。血清ST2没有改善多变量模型对患者鉴别能力，但它的确增加了对1年预后的预测敏感性。
多种生物学标志物联合应用在心衰中的应用价值
仅根据NT-proBNP水平判断，患者被分类为中危，引入ST2水平后，患者被认为属于高危患者。
一种生物标记物水平升高预示风险升高，如果两种生物标记物同时升高，预示危险水平更高
Galectin-3（半乳糖凝集素-3），可溶性β-半乳糖苷酶结合糖蛋白，由活化巨噬细胞表达，刺激心肌成纤维细胞增殖和前胶原分解，参与心肌细胞炎症和纤维化过程。
目前研究显示Galectin-3是评估心衰预后的独立危险因子，PRIDE研究结果显示，Galectin-3对心衰的鉴别诊断价值劣于BNP。
暂未见Galectin-3指导心衰治疗的研究报道。
美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究（ADHERE）105000例急性左心衰患者：
未发生心衰老年人，炎症指标（CRP、TNF-α和IL-6）异常升高可使心衰发生风险明显增加
研究显示血CRP>=5mg/dl时，5年随访，心衰发生风险较CRP正常人群增加2.8倍，在入院时hsCRP浓度>5mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50％至330％不等，如入院时患者hsCRP浓度>8 mg/L，死亡危险性成倍增加。
炎症指标水平与心衰严重程度具有相关性，而且可能是心衰预后的独立预测因素。
目的：多种心衰标记物联合检测是否能改进心衰危险分层并更准确地评估预后。
研究设计：随机、多中心研究，1513例慢性收缩性心衰患者检测生物标记物谱，平均随访2.5年。
——主要结局：死亡或心脏移植。
——生物标记物组合：hsCRP（炎症）,BNP（神经内分泌激活）,soluble fms-liketyrosine kinasereceptor-1 （sFlt-1，血管重构），肌钙蛋白I(心肌损伤), 可溶性ST2（心肌纤维化）,血肌酐（肾功能），尿酸（氧化应激）.
与低危组患者比较，中/高危组患者不良结局的风险比明显增加
基于复合生物标记物谱的危险分层，与心衰患者不良结局发生具有较好相关性
我们讨论“生物标记物联合在心衰中的应用”的初衷？
生物标记物能为临床判断提供什么信息？
应该如何利用生物标记物来管理患者？
心衰管理中，联合利用生物标记物的作用：
监测：通过监测多种生物标记物来评价心衰风险及预后。
诊断：在发生呼吸急促的急诊患者中，BNP/NT-proBNP可以准确诊断心衰
指导治疗：BNP/NT-proBNP指导的心衰治疗对心衰管理中优化选择指南推荐药物的使用剂量是非常有帮助的，但是通过对BNP/NT-proBNP监测来减少心衰患者住院或死亡的治疗证据尚不充分。
根据多种标记物调整治疗方案，但是并不需要以降低生物标记物水平为目标。
生物标记物水平不会替代临床判断
孔洪教授
四川省人民医院
四川省医学科学院·四川省人民医院心衰中心主任。中国医师协会心力衰竭专委会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国心脏联盟心血管疾病预防与心脏康复专委会委员、四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员、西部精神医学协会中青年医师心身医学专委会委员、四川省精神医师专委会委员、中国中西医结合学会脑心同治专委会心律组委员。
参与多项科研课题，完成多项国内外GCP研究，曾获四川省科技进步三等奖。担任《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委，《中华老年心脑血管病杂志》特约编辑。
