李妍教授：缺血性心力衰竭的治疗策略

冠心病心梗是心衰的首要原因

我国心力衰竭的患病率为 0.9％，即有约585万例心衰患者，全球心衰患者已高达2300万。近年来传统药物治疗心衰的方法并没有突破性进展，一旦发生心衰，患者１年死亡率高达32％。

 

缺血性心力衰竭诊断条件

✦ 肯定条件

• 明确的冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影阳性）

• 心脏明显扩大

• 心力衰竭

 

✦ 否定条件

• 除外冠心病并发症（室间隔穿孔、乳头肌功能不全等）引起的心力衰竭

• 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰

 

必需具备3个肯定条件和2个否定条件

 

缺血性心力衰竭治疗策略

• 优化药物治疗

• 血运重建治疗：PCI、CABG

• 心脏再同步化治疗

• 心脏器械辅助装置

• 左心室重建技术

• 干细胞治疗

• 心脏移植

 

血运重建治疗缺血性心衰的理论依据

• 纤维组织间可能存在大量存活的心肌细胞

• 部分或完全血运重建使冬眠心肌恢复功能

• 治疗后促进侧枝循环建立与开放

• 心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生

 

血运重建可以苏醒冬眠心肌，阻止心肌重构

 

 

 

 

血运重建的循证医学证据

 

 

 

 

Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH)

 

主要入选标准

• LVEF ≤ 0.35 within 3 months of trial entry

• CAD suitable for CABG

• MED eligible

   – Absence of left main CAD as definedby an intraluminal stenosis of ≥ 50%

   – Absence of CCS III angina or greater (angina markedly limiting ordinary activity)

 

研究终点

✦ Primary Endpoint

– Allcause mortality

✦ Major SecondaryEndpoints

– Cardiovascularmortality

– Death(all-cause) + cardiovascular hospitalization

 

STICH Revascularization Hypothesis

 

STICH study：3years follow up 

 

STICH study：10yearsfollow up

 

 

 

 

 

 

哪些病人需要血运重建？

 

 

 

 

血运重建需要考虑的重要因素

 

STICH研究亚组分析结果显示：心绞痛与患者全因死亡无关

 

STICH研究亚组分析结果显示：心绞痛不是CABG或药物治疗获益的预测因子

 

STICH研究亚组分析结果显示：CABG可以减少心绞痛发作

 

心绞痛在决定血运重建中的作用

• 心绞痛作为一种主观症状，变异大，量化评价较为困难

• 如果患者呈现典型的心绞痛、尤其是在抗心绞痛治疗下仍然出现，则高度怀疑心肌缺血；而已有的研究表明血运重建可以改善心绞痛症状

• 需要结合其他评价指标

 

存活心肌的检测手段

• 检测心肌细胞代谢功能：PET: 评估18F-FDG的摄取，是检测存活心肌的金标准

• 检测心肌血流灌注：PET、SPECT以及心肌声学造影是常用手段

• 检测心肌收缩功能储备：多巴酚丁胺超声负荷试验是目前国际工人的检测手段

 

各种检测手段的特点

 

应激诱导的存在大于10%可逆缺血心肌，早期血运重建优于药物治疗

 

STICH亚组分析：存活心肌与接受CABG后是否受益有关

 

存活心肌与接受CABG后是否受益无关

 

STICH 亚组分析启示

• STICH不到50% 的患者进行了心肌存活评价，患者的入选依赖于研究者的主观选择和影像检查

• 研究没有采用评价心肌活力金标准PET，而是采用SPECT以及多巴酚丁胺超声负荷试验

• 心肌活力与PCI结果没有观察

 

 

联合多种检测手段进行危险的分层

 

 

心肌活力在决定血运重建中的作用

• 大规模的队列研究发现，潜在活力心肌面积超过10%（负荷状态下，10%心肌发生可逆的缺血）提示血运重建的效果好；

• RCT研究（STICH）亚组分析却得出阴性的结果，这可能是由于自身实验设计缺陷有关，在临床实践中选择合适的检测手段或联合几种手段

 

有创手段决定血运重建中的作用

 

冠脉病变的部位在决定血运重建中的作用

 

血运重建的程度

➤ 尽可能完全血运重建

➤ 非完全血运重建适用于以下情况

• 心肌阶段无存活心肌：梗死区域

• 非影响心功能的血管：非优势右冠

• 无法血运重建的血管：弥漫远端血管

 

PCI血运重建的策略

• 急性心肌梗死伴多支血管病变，除非血流动力学不稳定，否则应首先处理急性闭塞，择期处理其他血管

• 第一支血管手术时间较长或造影剂用量较大（CTO），患者感到不适，剩下病变可考虑择期处理

• 严重左心功能不全时，病变血管供血面积较大（LM病变），应该进行分期PCI

• 采用血流动力学支持时，应尽量处理所有病变

 

PCI vs CABG

由于到目前为止大多数的研究比较PCI与CAGB的优劣均在心功能正常的患者中进行，相关数据较少，PCI推荐级别低于CABG

 

 

ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017Appropriate UseCriteria for Coronary Revascularizationin Patients With Stable Ischemic HeartDisease

 

 

 

 

左室器械辅助装置

 

 

 

 

IMPELLA优点：创伤小、锁骨下A放置Impella5.0——可离床行动

 

Impella稳定血流动力学

 

Impella心室辅助系统- 增加冠脉灌注

 

传统疗法的局限性

 

IMPELLA降低AMI心源性休克患者死亡率和费用

 

 

 

 

左心室重建技术

 

 

 

 

 

 

左心室重建装置索

 

 

植入24个月后，NYHA心功能分级显著降低，明尼苏达心衰生活指数显著下降，6分钟步行距离显著提高

 

6个月随访，左室舒张末压显著改善

 

 

 

 

干细胞治疗

 

 

 

 

StemCell-Based Therapy——细胞类型

➤ Embryonic stem cells：

derived from the inner cell mass of blastocysts

 

➤ Induced pluripotent stem cells：

derived from adult differentiated cells through reprogramming bythe introduction of pluripotent transcription factors；

 

➤ Adult stem cells：

such as skeletal myoblasts, hematopoietic stem cells，mesenchymal stem cells，endo thelialstem cells，and cardiac stem cells presentin adult tissues.

 

Lien-Cheng Hsiao，et al. Cell Transplantation, Vol. 22, pp.663–675, 2013

 

不同的干细胞特性

 

干细胞治疗的获益

✦ 细胞移植可以改善左室收缩功能：

左室舒张末容积缩小，细胞移植组血浆脑利尿肽(BNP)降低，6分钟步行试验距离增加，LVEF增加更多

✦ 细胞移植可以改善舒张功能：

✦ 细胞移植可改善冠状动脉血流贮备：

 

 

干细胞治疗的几种途径

✦ 给予途径：

• 间接方法：集落刺激因子G-CSF动员

• 直接方法：冠脉内输注、心肌内注射、穿间隔或内膜下注射、体循环静脉注射等途径

 

✦ 主要用途：

1. 细胞心肌成形术

（Cellular Cardiomyoplasty）

2. 心肌组织工程：

（Cardiac Tissue Engineering）

体外人工组织（细胞及生物材料构成）、生物材料混合细胞注射

 

 

前景展望

• 目前临床疗效非常值得期待，尤其是自体干细胞、祖细胞

• 未来需要在最优的细胞类型、细胞剂量、注射时间、输入路径等方面进行更优化的探讨

 

总 结

• 多因素决定缺血性心衰血运重建策略，需要综合患者症状、存活心肌数量、病变解剖以及合并症症等进行综合考虑

• 典型的心绞痛、心肌存活心肌大于10%、左主干病变（前降支根部病变）、多支血管病变是血运重建的较好适应症

• 目前临床证据多来源于CABG，因此CABG推荐级别高于PCI对于不适合CABG者可以行PCI

• 经皮左心室重建术及左室重建装置较传统外科心室重建术创伤小，疗效好未来期待干细胞移植带来更好效果

 

 

李妍教授

空军军医大学西京医院

 

 

教授、主任医师、研究生导师。空军军医大学西京医院心内科副主任，担任现为美国心血管造影及介入学会委员( FSCAI)、亚洲心脏病学会理事、全军心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、AsiaBifurcation Club(ABC)会员。

 

擅长方向：复杂冠心病介入治疗，包括左主干、慢性闭塞性病变、钙化病变等的治疗，以及旋磨、激光、OCT/IVUS辅助的介入治疗，年介入治疗例数900-1000例。主持国自然课题4项，国家十三五支撑计划子课题1项，军队及省部级课题6项，发表SCI及核心期刊论文70余篇，荣获军队医疗-等奖，获全军优秀人才岗位津贴。