1.心力衰竭的定义及流行病学现状
心脏结构或功能的异常, 导致在充盈压正常的情况,不能提供组织代谢所需要的氧气，或者需要增加充盈压才能达到目的。
✦ 全球约1500～2000万患者。
✦ 美国统计报告：美国心力衰竭患者约520万人，新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元。
✦ 我国流行病学研究：心力衰竭发病率为0.9%，约有450万患者。
2.猝死的定义及流行病学现状
猝死（Suddendeath，SD）是人类的最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同，世界卫生组织（WHO）的猝死定义：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。
✦ 根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1ｈ之内发生的意外死亡为心脏性猝死（SCD）。
✦ 心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD,系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件,经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。
✦ 近年来，虽然采取了一系列干预措施，SCD的死亡率有所下降,但由于人口老龄化的进展及慢性心脏病的增加，SCD及SCA的绝对值并没有下降。
✦ 在美国SCD是头号杀手。估计每年约有20万～40万例SCD发生。
✦ 在美国男性人群,相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡,SCD仍排在首位,病死率为76/ 10万。
✦ 在美国在女性人群，SCD也是死亡的主要原因,SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍。
✦ SCD是全球成人主要死亡原因。
✦ 我国心脏性猝死发生率为41.84 例 /10 万人 , 约占总死亡的 9.5%, 猝死总人数约 54.4 万 / 年，高于美国猝死人数。
✦ 每天将近有1480名患者死于心脏性猝死，每分钟有1人发生心脏性猝死。
心力衰竭与猝死
✦ 在Framingham 研究中，经年龄调整后心力衰竭患者的猝死率是普通人群的 9 倍。SCD占据心力衰竭患者死因的50％～60％。
✦ 猝死的年发生率随着心力衰竭的发生率升高而升高。
✦ 每年近60万心力衰竭患者猝死，50%死于恶性心律失常。
✦ EF值<30％的患者发生心源性猝死的概率是7.5％，远高于EF值>50％时的1.4％。
✦ 轻-中度心力衰竭（NYHAⅡ～Ⅲ级）：77%发生每小时10次以上的室性期前收缩，30%发生非持续性室速，因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者总死亡率的50%～60%。
✦ 严重心力衰竭（NYHAⅣ级）：88%发生复杂室性心律失常，其中70%为非持续性室速，33%发生心律失常源性死亡。
心力衰竭患者猝死的预防
✦ β受体阻滞剂和ACEI(包括醛固酮拮抗剂）依然是心力衰竭治疗的基石。
✦ 合理应用利尿剂、血管活性药物改善心力衰竭。
✦ 应尽可能寻找和纠正室性心律失常诱因。
✦ 心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，应对高危患者进行冠脉评价，酌情血运重建。
✦ 血流动力学改变明显的室性心律失常，常为持续性室速、室扑、室颤，应立即电复律。
✦ 对于血流动力学相对稳定合并室性心律失常的心力衰竭患者治疗包括药物治疗、器械治疗、导管消融。
HFrHF(LVEF<40％) 患者,为降低SCD及全因死亡率,推荐使用 β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体阻滞剂/ 血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(Ⅰ级,Ａ)。
✦ 多中心非持续性心动过速试验(MUSTT)：2096例射血分数≤40％,自发性非持续性室性心动过速冠心病患者接受β受体阻滞剂治疗后对预后的影响。
✦ 45%的702名持续性室性快速性心律失常和35％的1394名无诱发性心动过速的患者出院接受β受体阻滞剂治疗。结果：β受体阻滞剂治疗组5年死亡率为50％，无β受体阻滞剂组为66％，P=0.0001。
MUSTT研究：β阻滞剂可减轻心力衰竭并室性心动过速猝死率
β-受体阻滞剂将心脏性猝死（SCD）风险降低31％，心血管死亡（CVD）降低29％，全因死亡率降低33％。
荟萃分析表明:醛固酮拮抗剂治疗对低左室功能改变或心梗后心衰患者SCD预防，以及降低全因和心血管死亡率有益。
✦ RALES研究发现：共有1663名CHF患者(EF≤35%)随机接受安体舒通或安慰剂治疗。其死亡率为主要终点。这项研究表明。醛固酮拮抗剂不仅降低全因死亡率（RR=0.7，p <0.001），而且还降低心脏原因导致的死亡（RR=0.69,P<0.001）。醛固酮拮抗剂治疗的患者SCD发生率降低29％。之后的EPHESUS和EMPHASIS-HF也得出了一致的结果。
✦ β受体阻滞剂，ACE抑制剂或ARBs，醛固酮拮抗剂可以改善收缩性心力衰竭患者的存活率。
✦ β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂预防在心力衰竭患者SCD药物治疗中效益最大。
减少心衰患者的新发各种室性心律失常，CRT-D优于ICD。
新的亚组分析研究显示，CRT-D与ICD比较,可减少心衰患者的新发室性心律失常（一级预防）。
✦ 一级预防
MADIT I、MADITII、DEFINITE和SCD-HeFT研究显示ICD能显著降低缺血和非缺血性心脏病严重心力衰竭（LVEF≤30%～35%）患者猝死风险，而胺碘酮不能改善患者生存率。
✦ 二级预防
CASH和AVID两项随机试验均显示ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。
对于心功能4级患者，使用导管消融是安全的。最重要的是，无论心功能的分级，反复早期复发的室速都与死亡密切相关，而在心功能4级的患者中，给予消融治疗可以最大程度的减少室速反复发作，进一步可以明显提高患者生存率。
✦ HFrHF(LVEF<40％)患者,为降低SCD及全因死亡率,推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(Ⅰ级,Ａ)。
✦ ICD终止室速和室颤的作用已被证实：应用于对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中-重度心力衰竭有心脏性猝死高危因素的患者。
✦ CRT-D既可改善心功能又能预防SCD,亦可减少心衰患者的新发室性心律失常。
n频繁发作的单形性室性期前收缩或室速、反复室性心律失常发作诱发和加重心脏扩大，心功能下降，优化药物治疗无效，药物治疗无效/ICD术后反复电风暴的心衰患者，导管消融可避免或明显减少电风暴，降低死亡率。
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穆叶赛·尼加提教授
新疆维吾尔自治区人民医院
主任医师，医学博士，博士后，教授，博士生导师，新疆维吾尔自治区人民医院心内科副主任。发表SCI论文8篇，国家级核心期40余篇。主持国家自然科学基金2项及多项自治区级项目。多次获得省级科技进步奖，青年科技奖，科技之星等荣誉称号。长期在临床、教学、科研第一线工作，带头完成国家级、自治区级重点课题。2015年度被推选为中国青年女科学家奖新疆候选人。担任中华医学会心力衰竭委员会委员，中国老年医学会理事会理事，中国老年医学会心脑血管病专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常委委员，海峡两岸医药卫生交流协会专业委员会委员，新疆医学会老年医学专业委员会青年委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会委员，中国医师协会心力衰专业委员会委员等，担任《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国医药导报》、《慢性病学》等期刊编委，担任“心血管内科手册”副主译，主要从事治疗心血管重症、疑难杂症、冠心病介入治疗等，具有丰富的临床诊治经验。
