美国1979年至1999年住院患者中，肿瘤患者的VTE发生率逐年升高，且均明显高于非肿瘤患者，不同肿瘤中VTE的发生率也不同，其中胰腺癌VTE比例可高达为4.3%。肿瘤患者的VTE平均发病率是非肿瘤者发病率的 2倍。
接受手术的肿瘤患者术后VTE发生风险仅次于关节置换术患者。
门诊化疗患者中，血栓已成为肿瘤患者除肿瘤疾病进展外第二大死因。
关于丹麦肿瘤患者的研究：
肿瘤合并VTE者第一年存活率仅12%，肿瘤不伴VTE者第一年存活率为36%。肿瘤合并VTE者死亡率高，是不伴VTE者的 2倍。
促凝血活性物质、可溶性介质、细胞粘性分子参与肿瘤患者凝血过程
药物抗凝治疗是VTE治疗的最关键和最核心的治疗
11项随机对照实验Meta分析，对比初始治疗使用LMWH或UFH，3个月时LMWH组较死亡率低于UFH组。
3项随机对照试验Meta分析显示，LMWH组和UFH组VTE复发风险差异无统计学意义。
Akl EA,etal.Cochrane Database SystRev. 2014
DVT（无PE ）患者随机双盲分入磺达肝癸钠（n=126）和依诺肝素组（n=111）接受初始抗凝治疗5-10天，并在三天内启动VKA治疗，维持INR2~3之间至少3个月，结果显示磺达肝癸钠组VTE复发风险显著高于依诺肝素组，大出血风险无显著差异，两组死亡率无显著差异。
van Doormaal FF,et al.Thromb Haemost. 2009.
PE患者随机双盲分入磺达肝癸钠（n=112）和普通肝素组（n=128）接受初始抗凝治疗5-10天，并在三天内启动VKA治疗，维持INR2~3之间至少3个月，结果显示磺达肝癸钠组VTE复发率和大出血发生率均低于普通肝素，但是未达到统计学差异，3个月时两组死亡率（25% vs. 18.8%）也未达到统计学差异。
van Doormaal FF,et al.Thromb Haemost. 2009.
LMWH应作为初始治疗的首选药物，优于普通肝素和磺达肝癸钠。
目前没有比较不同LMWH疗效的临床研究。
NOACs于肿瘤合并VTE初始抗凝的研究数据少,初步数据显示有一定应用前景。
5项随机对照实验Meta分析总共1908名肿瘤患者，结果显示和VKA相比，亭扎肝素降低了VTE再发生率，出血风险和死亡率无统计学意义
LITE研究中亭扎肝素组12个月随访时VTE复发率显著低于华法林组（7% vs. 16%），死亡率和出血事件无统计学差异。
CATCH研究中亭扎肝素组VTE复发率低于华法林组（6.9% vs. 10%, P=0.07），但未达到统计差异学意义，症状性DVT复发率低于华法林组（2.7% vs. 5.3, P=0.04），两组间大出血发生率差异无统计意义，亭扎肝素所致有临床意义的非大出血比例较低（10.9% vs. 15.3%, P=0.004）。
达肝素组（n=336）VTE复发率显著低于华法林组（n=336）（8% vs. 16%, p=0.002 ），两组死亡率无明显差别；两组大出血事件无统计学差异（5.6% vs. 3.6%，p=0.27），其他出血事件同样无统计学差异（14% vs. 19%, p=0.09）。
小样本研究比较不同剂量依诺肝素（1mg/Kg）、依诺肝素（1.5mg/Kg）与华法林之间的疗效与安全性，180天时三组的VTE复发率、出血事件无明显差异。
RE-COVER研究肿瘤患者亚组结果显示，6个月时达比加群组（n=173）VTE复发率、致命性及非致命性出血发生率均低于华法林组（n=162），但未达到统计学差异。
在活动性肿瘤和/或肿瘤病史患者中，阿哌沙班组和依诺肝素/华法林组VTE及VTE相关死亡发生率分别为1.9%和6.3%（相对风险[RR] 0.30，95% CI 0.11～0.82）和大出血发生率分别为1.1%和3.5%（相对风险[RR] 0.32，95% CI 0.09～0.16）。
对癌症合并VTE患者的亚组数据分析结果发现，依度沙班组（n=378）VTE复发率低于华法林组（n=393）（4% vs. 7%，HR：0.53，P=0.0007）。95%CI上限未超过预先设定的1.5，即达到非劣效性。临床相关出血发生率，依度沙班组低于华法林组（12% vs. 19%，HR：0.64，P=0.017），两组大出血发生率均为3%。依度沙班与华法林治疗的有效性相似，安全性优于华法林。
研究结论：
对于复发性静脉血栓栓塞或大出血构成的复合终点，口服依度沙班不劣于皮下注射达肝素钠。与达肝素钠相比，依度沙班组的复发性静脉血栓栓塞发生率较低，但大出血发生率较高。
前瞻性、随机、开放标签、多中心研究
患DVT和/或PE的肿瘤患者
NOACsvs. LMWH 头对头对比
与达肝素相比，利伐沙班用于治疗肿瘤合并 VTE 患者，VTE复发率更低(4% vs. 11%)。在出血事件方面，利伐沙班大出血发生率为5.4%，高于达肝素组(2.9%)；但致死性出血发生率相当，均为0.5%。
2013年3月1日至2015年9月1日在梅奥诊所血栓数据库中的256例活动性癌症合并VTE患者，其中利伐沙班组135例，低分子肝素组121例，两组分别随访219天和174天，结果显示两组间VTE复发率、大出血发生率无显著性差异，LMWH组死亡率显著高于利伐沙班组(30% vs 41%，P=0.047)。
美国纪念斯隆凯特林癌症中心对200名患PE或症状性近端DVT的癌症患者随访数据显示，服用利伐沙班6个月时VTE复发率4.4%，大出血2.2%，全因死亡率17.6%，有效性及安全性数据与EINSTEIN研究中肿瘤患者亚组分析一致，优于LMWH相关研究（非直接对比）。
✦ LMWH在预防VTE复发方面优于VKA，安全性和VKA无明显差异，询证医学证据最为充分，应作为肿瘤患者长期抗凝的首选，特别适用于化疗后恶心呕吐的情况下，不影响疗效，依从性差是主要缺点。
✦ 新型口服抗凝药的证据不断积累，现有的研究提示在肿瘤患者中疗效与华法林相当，安全性超越华法林，具有服用方便、和VKA相比药物间及药物-食物间反应少的特点，虽然和LWMH直接对比证据还不充分，但在真实世界中应占有一席之地，应用中注意出血风险。
✦ VKA和新型口服抗凝药可用于拒绝注射或无法坚持长期注射的患者。
肿瘤患者抗凝治疗过程中大出血比例和VTE复发率随时间延长均逐渐增加。活动期肿瘤VTE复发风险和出血风险均较高，所以延长治疗需要评估VTE复发和出血的平衡点。
肺癌、消化道肿瘤和泌尿系统肿瘤PE和DVT复发率最高（17%~26%），消化道肿瘤和泌尿系统肿瘤大出血风险最高（26%~34）。
➤ 缺乏强有力的直接证据支持优选何种药物
➤ 延长治疗阶段，LMWH依从性下降的问题会进一步加重
➤ ACCP10
对不明原因的VTE患者完成3-18个月的抗凝治疗后，应用阿司匹林优于不使用任何药物预防VTE复发 (Grade 2B)（研究对象为非肿瘤患者）
➤ ENSTEIN-CHOICEStudy
已完成6-12个月抗凝，有继续抗凝需要的3396患者
利伐沙班20mg vs 利伐沙班10mg vs 阿司匹林100mg
利伐沙班20 mg/d 或10 mg/d 较阿司匹林组均显著减少VTE 复发，三组出血事件相当。
活动性肿瘤患者：利伐沙班组（0/35, 0/28）无 VTE复发事件，阿司匹林组 （2/39）VTE 复发率为5.1%。
Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.
N Engl J Med. 2017 Mar30;376(13):1211-1222.
确认患者用药的依从性，排除肝素诱导的血小板减少症、抗磷脂抗体综合征等。
原来使用VKA和NOACs，可改为LMWH。
原来使用低剂量的LMWH，可增加剂量（原剂量1.2-1.3倍）或者改为按体重调整的治疗剂量。仍无改善的患者，应考虑抗Xa因子活性测定以便于进一步调整LMWH剂量。
原来使用华法林（INR2-3）可适当升高INR范围（2.5-3.5）（非首选措施，需小心出血风险）。
有抗凝禁忌的患者植入下腔静脉滤器。已经植入下腔静脉滤器但无抗凝禁忌的，应用LMWH。
* 星号数量代表推荐优先度（属于个人总结，简化指南后便于记忆）。
理想抗凝疗程仍未确定，通常3-6个月，应该根据患者的肿瘤病情、出血与血栓复发风险综合分析，做出个体化决策，并定期重新评估。
✦ 合并血小板减少（除外HIT，化疗常见不良反应），评估其病因、严重程度、预计持续时间、可逆性及其他出血危险因素。
✦ 合并出血：寻找出血部位，评估出血严重程度，可逆性，必要时输血及外科干预止血。
✦ 肿瘤相关VTE发病率高、复发风险和出血风险高，是肿瘤患者主要死亡原因，应重视预防和积极治疗。
✦ LMWH仍然是肿瘤患者的初始和长期治疗的标准方案，应按体重给予足够剂量。
✦ 根据临床状况做出个体化药物选择，结合预期寿命，平衡血栓复发和出血风险决定抗凝疗程，低出血风险的活动性肿瘤患者考虑无限期抗凝。
✦ 皮下注射LMWH患者长期依从性差是普遍现象，是VTE复发的重要原因，对于难以坚持注射LMWH，应注意及时转换抗凝方案，坚持抗凝疗程的重要性高于药物选择本身。
✦ NOACs在肿瘤患者中积累的临床证据不断增加，初步数据显示疗效与华法林相似，安全性优于华法林，初步数据显示疗效不劣于LMWH，但安全性略低于LMWH，可用于拒绝接受长期LMWH注射或既往HIT病史的肿瘤患者，随着新证据的不断出现，有望写入癌症患者血栓防治指南。
