金玮教授：射血分数恢复的心力衰竭

 

 

定 义

 

 

 

 

HF的分类——2013ACCF/AHA指南

 

HF的分类——2014中国心衰指南

 

——“有的患者既往出现过LVEF下降至≤40%，其临床预后与持续性HFpEF患者可能不同”

 

HF的分类

 

HFrecEF定义

 

HFrecEF与HFpEF、HFrEF之间的关系——动态变化

 

 

 

 

病理生理

 

 

 

 

 

 

射血分数改善 or 治愈 Phenotype VS Genotype

 

什么是LVEF？

左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）=每搏输出量/心室舒张末期容积量*100%

 

正常成人静息状态下，左心室舒张期容积145ml，搏出量60-80ml，正常LVEF＞50%，反映心肌收缩力

 

 

LVEF 改善≠心衰治愈

 

LVEF 改善≠心衰治愈：细胞代谢仍异常

 

LVEF 改善≠心衰治愈：细胞外基质仍异常

 

LVEF 改善≠心衰治愈：分子水平仍有异常

 

 

 

 

HFrecEF的临床特征

Characteristics

 

 

 

 

患病率

 

患病率——特定病因引起的心衰

➤ 特定病因： HFrecEF达40-50%

 

患病率——慢性心衰（1）

 

• 时间：2008.03 - 2008.10

• 地点：美国Brigham and Women’医院

• 入选标准：358 例 慢性稳定性心衰患者（符合Framingham心衰诊断标准或既往任意一次LVEF＜40%的患者）

• 排除标准：肥厚性或浸润性心肌病，及安装过心脏辅助装置或心脏移植患者

• 随访：＞9个月，至少曾评估过2次LVEF（2次评估之间间隔至少1月）

• 观察终点：分析比较三种心衰（HFrEF、HFpEF、HFrecEF）的临床及心超特征

 

患病率——慢性心衰（2）

 

• 时间：2012-1-1至2012-4-30

• 地点：美国艾默里医疗机构

• 入选标准：2166 例心衰门诊患者，≥18岁

• 排除标准：特定心肌病、先心病、瓣膜病、原发右心疾病所致心衰及接受过心脏辅助装置及心脏移植患者

• 随访：至少3年

• 终点事件：心衰患者死亡率、住院率及死亡及住院复合终点事件

 

患病率——慢性心衰（3）

 

• 时间：2003 -2012年

• 地点：Penn心衰研究（美国3大中心机构）

• 入选标准：1821例门诊心衰患者

• 排除标准：合并6月内可能致死性疾病

• 随访：平均3.6年

• 观察终点：比较HFrecEF与HFpEF及HFrEF之间的临床特征、生物学指标及预后

 

临床特征：研究 3

 

 

 

治疗反应性

心衰治疗后LVEF的平均变化值（相较于安慰剂）

 

治疗管理

➤ 药物管理

• 目前缺乏神经内分泌拮抗药物在HFrecEF患者中长期应用结果的前瞻性研究数据

• 小型实验研究：HFrecEF患者中撤药后果

  —— Swedberg等在15名HFrecEF患者中（LVEF平均46±3%）撤用β-受体阻滞剂→72天后LVEF降至35±3%(p＜0.01）

• 在无前瞻性数据研究情况下，目前仍建议HFrecEF患者继续当前药物治疗

 

➤ 器械治疗

• 已安装CRT患者：不能关

  —— 有研究显示LVEF40±15%的患者中关机CRT，1周后降至33±14%，4周后降至30±12%；同时左室体积增大

• 优化药物治疗+CRT后实现HFrecEF的患者中：是否能够安全撤用药物？

———目前相关研究正在进行中

 

clinical trial.gov identifier   NCT02200822

 

➤ 总结

由于缺乏前瞻性研究数据，目前仍推荐继续当前药物及CRT治疗

 

预后——死亡率、住院率下降

 

预后——全因死亡率、心脏移植或机械辅助支持需要减少

 

预后——仍未达正常

2014年法国DeGroote等人研究1

➤ EF再恶化：约25%HFrecEF患者随访8年内EF再度降低

（该研究：1998-2004入组共174名EF恢复至≥45%的患者，ACEI及β-blocker治疗，平均随访9.2年）

 

2015年意大利Merlo等人研究2

➤ EF再恶化：约37%HFrecEF患者随访＞100个月后EF再度下降

➤ 死亡或需心脏移植：5%患者

（该研究：1988-2003入组共408名EF恢复至＞50%的扩张性心肌病患者，持续最适药物治疗）

 

美国Penn心衰研究3

➤ 再住院

约50%HFrecEF患者随访6年内再住院

➤ 心衰恶化、死亡

约20%HFrecEF患者随访8年内死亡、接受心脏移植或左室辅助装置治疗

 

提示：

1.HFrecEF患者存在进行性的亚临床改变

2.HFrecEF患者仍需长期规范化治疗并监测随访

 

1.Circ.Heart Fail. 7, 434–439 (2014)；2.  J.Am. Heart Assoc. 4, e001504 (2015).3.Circulation 2014;129:2380-7.

 

 

 

 

未来的方向

 

 

 

1、明确HFrecEF定义

2、探索心肌康复机制

3、寻找新型生物学或影像学标志物

4、制定治疗管理策略

• 更多的前瞻性研究

• 个体化治疗

 

 

 

 

金玮教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科主任，博士研究生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组全国委员，中国医促会精准心血管病分会常务委员，中国医师协会体外生命支持专业委员会委员。担任《中华心血管病杂志》，《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国分子心脏病学杂志》编委。

 

心力衰竭及心肌病的诊疗为其临床特色，担任“中国心衰中心建设单位”瑞金医院项目的负责人、“中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组合作示范基地：瑞金医院心力衰竭/心肌病精准诊疗中心”项目负责人。

 

近年来，以第一/通信作者在J Clin Invest等国际学术期刊发表论著多篇，主持国家自然科学基金4项，是上海市卫生系统优秀学科带头人、上海市优秀青年医学人才、上海市青年科技启明星，曾获上海市卫生系统“银蛇奖”。