叶平教授：RAS抑制剂在慢性心衰合并慢性肾功能不全中的应用

肾功能不全在心力衰竭患者中常见

CKD-EPI：慢性肾脏病-流行病学协作组方程；

MDRD：肾脏疾病饮食改良方程

 

数据源自25项前瞻性研究，共纳入20754例心衰患者[其中15962例为射血分数降低的心衰患者(HF-REF)，4792例为射血分数保留的心衰患者(HF-PEF)]，平均年龄68岁，分别采用MDRD方程和CKD-EPI方程计算，eGFR＜60mL/min的比例为51%和55%

 

McAlister FA, etal.  Circ Heart Fail. 2012 May1;5(3):309-14.

 

在心力衰竭患者中eGFR≥90mL/min比例不到20%

CKD-EPI：慢性肾脏病-流行病学协作组方程；

MDRD：肾脏疾病饮食改良方程

 

数据源自25项前瞻性研究，共纳入20754例心衰患者[其中15962例为射血分数降低的心衰患者(HF-REF)，4792例为射血分数保留的心衰患者(HF-PEF)]，平均年龄68岁，分别采用MDRD方程和CKD-EPI方程计算，eGFR≥90mL/min的比例约为10%

 

McAlister FA, etal.  Circ Heart Fail. 2012 May1;5(3):309-14.

 

观察性研究证实，慢性肾病患者GFR越低，心衰患病率越高

 

心衰患者伴CKD显著增加全因死亡风险

 

一项荟萃分析，纳入57项评估心衰患者(1076104例)伴(32%)与不伴CKD与死亡风险的研究，平均随访681天，以及28项评估心衰患者(49890例)伴(23%)与不伴肾功能恶化(WRF)与死亡风险的文献，平均随访448天，评估心衰患者伴CKD或WRF对预后的影响。

 

Damman K, et al. EurHeart J. 2014 Feb;35(7):455-69.

 

与LVEF相比，GFRc是慢性心衰患者死亡风险的更强预测因子

 

纳入PRIME-II研究(第2项评估异波帕胺（Ibopamine）对死亡率影响和疗效的前瞻性随机对照试验)的1906例慢性心衰患者，中位随访277天，评估肾功能损伤指标肾小球滤过率(GFRc)和心功能损伤指标左室射血分数(LVEF)对心衰患者死亡风险的预测价值。

 

Hillege HL, et al.Circulation. 2000 Jul 11;102(2):203-10.

 

CKD患者心衰风险增加，并且影响心衰患者的生存率

 

NT-proBNP浓度升高合并肾功能不全影响心衰患者预后

 

纳入ICON(NT-proBNP)国际合作研究的720例急性心衰患者，根据NT-proBNP浓度和基线GFR水平进行亚组分析，主要终点为60天死亡率，旨在评估NT-proBNP和肾功能参数对心衰患者预后的影响。

 

血尿素氮/肌酐比值和BNP都升高时，对心衰合并肾功能不全患者预后也有影响

 

纳入908例出院时诊断为心衰的患者，入选标准包括：入院24小时内BNP水平>100pg/mL，且入院时的血尿素氮和肌酐水平数据有效。采用4个变量MDRD方程计算eGFR，中位随访3.4年，评估多种生物标志物联合使用对预后的影响。

 

慢性心衰和CKD的生理病理相互作用及循证治疗方案

 

RAAS贯穿心、肾和血管事件链全程

 

RAAS抑制剂在心衰伴CKD患者中的应用

 

2014年，JACC杂志发表综述，汇总慢性收缩性心力衰竭伴肾功能不全治疗的现有证据

 

基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者

 

早期肾损害(WRF)的心衰患者 ACEI治疗的获益显著

纳入SOLVD研究的6377例左室功能不全患者，随机分为依那普利2.5-20mg/d组和安慰剂组，平均随访41.4个月，主要终点为死亡率

*早期WRF定义为14天时eGFR下降≥20%

 

SOLVD研究显示，ACEI降低心衰伴CKD患者死亡率和住院率

 

基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40%且不能耐受ACEI的心衰患者和CKD3期患者

 

心衰合并WRF患者，RAAS抑制剂降低全因死亡率更显著

一项荟萃分析，LVSD患者中RAAS抑制剂治疗对于肾功能损害(WRF)的情况的影响。包括SOLVD, SAVE, RALES,Val-HeFT和EPHESUS五项研究，共纳入20,573例患者。

 

荟萃分析显示，ACEI/ARB减少改善CKD患者心衰风险和改善心血管预后

 

推荐β受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者

 

推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的心衰患者和CKD3期患者

 

基于AHA/ESC心衰指南的证据强度对CKD不同分级的循证研究进行汇总

 

 

HF伴CKD使用RAAS抑制剂的基本原则

➤ 原则：由于RAAS抑制剂对心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高，应继续使用ACEI/ARB。

 

➤ 注意事项

• 从小剂量开始，逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受量

• 应避免与非甾体类抗炎药合用

• 注意检测血钾，高血钾（>5.5mmol/L）时停用，ACEI/ARB与醛固酮拮受体拮抗剂合用需特别注意血钾水平检测

• 监测肌酐水平，ACEI/ARB在肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <30 mL/min/1.73m2)时禁忌使用醛固酮拮受体拮抗剂

• 与较大剂量利尿剂联合应用易于发生低血压，需要特别注意

 

RAS抑制剂的使用要点

• 选择RAS抑制剂的适用人群

• 药物的启用方式

• 随诊和监测

• 查找肾功能恶化（WRF）的可能原因

• 停用及重新启用RAS抑制剂的时机

 

2014年中国心力衰竭指南提出RAS抑制剂的适用人群及禁忌人群

适应证

1、所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（I类，A级）。

2、阶段A，即心衰高发危险人群，应该考虑用ACEI来预防心衰（IIa类，A级）

3、不能耐受ACEI的患者使用ARB（I类，A级）

 

禁忌症：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠

慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐>3mg/dl、k>5.5mmol/L、收缩压<90mmHg、左室流出道梗阻

应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量

 

中国心力衰竭指南2014

 

查找和去除可能引发WRF的因素

 

CHF患者服用ARB对eGFR影响主要出现在早期（4个月内）

 

HEAAL 研究共纳入3,843例CHF患者，事后分析氯沙坦50mg/d和150mg/d对(eGFR)的影响。WRF定义为SCr)升高>0.3 mg/dl

 

ACEI/ARB停用的时机

 

总 结

• 我国心衰和CKD并存比例高，心衰合并CKD较无CKD患者死亡率增高

• 探寻机制，RAS激活与心肾事件密切相关

• ACE/ARB具有心肾保护循证证据，延缓CKD患者肾病进展，改善CHF心血管预后，降低死亡率

• RAS抑制剂在心衰伴CKD患者的应用需在循证证据的基础上个体化，把握时机，剂量，监测和随访，关注肾功能和电解质变化

 

 

 

叶平教授

中国人民解放军总医院

 

现任中国人民解放军总医院老年心血管内科主任医师，博士生导师。主要从事老年心血管病的临床救治和临床科研工作，有丰富的经验。在脂质代谢与动脉粥样硬化的基础和临床研究方面取得较好的研究成果。

 

曾经承担国家级科研课题10项，省部级科研课题3项，以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著300余篇，90余篇SCI收录论著，最高影响因子9.0；主编专著6部。获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖3项，三等奖2项。担任中国老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员，中华医学会心血管分会委员，北京医学会心血管分会副主任委员。担任《慢性疾病杂志》副主编，Chinese Medical Journal、Journal of Geriatric Cardiology、《中华心血管病杂志》等多个医学专业杂志的常务编委或编委。