【2019CIHFC】董蔚教授：心室致密化不全的患者诊断 ECHO vs. CMR

左室致密化不全（LVNC）是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝深陷为特征的心肌病，2008年欧洲心脏病协会心肌病和心包病工作组(European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases)将LVNC归为“未分类”的心肌病。董蔚教授指出，根据相关研究报道，在接受超声心动图检查的患者中，LVNC的患病率估计为0.014%-1.3%。在心力衰竭的患者中，LVNC的患病率为3%-4%。

LVNC病例可为散发性，也可为家族性。在各种报告中，12%-50%的LVNC患者有LVNC家族史。多种主要的心肌病所涉及的基因位点有相当大的重叠。研究者们已发现，不同的心肌病表型有共同的分子病因学，包括LVNC和肥厚型心肌病间的表型重叠，以及LVNC和心尖肥厚型心肌病间的表型重叠。但与肥厚型心肌病相比，LVNC更常与先天性心脏病或预激综合征共同出现。

对于LVNC的发病机制，董蔚教授提到目前考虑可能与胎儿在子宫内的致密化的停滞有关。心室肌的致密化不全是由小梁层的异常持续存留而非心室壁的致密化不全引起的。明显的过度小梁形成可能是心室壁形成过程中细胞增殖、分化和成熟的调控发生改变造成的。

在成年患者LVNC患者中，60%表现为呼吸困难，15%表现为胸痛，18%表现为心悸，9%表现为晕厥或晕厥前兆，3%表现为既往脑卒中，31%的患者NYHA分级为Ⅲ级或Ⅳ级，同时，血栓栓塞平均发病率为8%。一项系统评价中，33%的患者发生了非持续性室性心动过速，5%的患者发生了持续性室性心动过速。研究记录到10%的患者有心房颤动。目前尚无有关LVNC运动员心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)风险的数据。

董蔚教授强调，对于LVNC的诊断主要根据临床和形态学标准而诊断，目前没有诊断的金标准，不确定形态学指标的敏感性和特异性。作为影像学辅助检查，超声心动图可用于诊断LVNC，并可在随访中作为辅助检查。各中心已提出了关于LVNC的不同超声心动图标准，目前Jenni标准是最为广泛接受的标准：

1）左心室壁增厚，包括2层：一层较薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，并且胸骨旁短轴切面上收缩末期非致密化心肌与致密化心肌(non-compacted to compacted, NC:C)的最大比值大于2:1；

2）彩色多普勒成像可见深陷的小梁间隐窝内血流的证据；

3）左心室下壁和侧壁的心尖段或中段有明显的小梁网状组织。

诊断需同时满足以上3种超声心动图标准。这些标准的判定是在胸骨旁短轴切面基底段、中段和心尖段水平。

此外，非致密化的心肌节段可存在运动低下，其他毗邻的节段可能也会如此。然而，LVNC的各种超声心动图(以及其他方法)标准间的一致性有限，且无金标准评估其准确性。当将标准用于其他患者人群和健康对照人群时(尤其是在非洲裔黑人和运动员中)，这些标准的特异性就较为有限。若根据超声心动图表现不能确定诊断，可使用CMR。CMR可为左室所有节段提供良好的空间分辨率，包括心尖部和侧壁。在LVNC患者和存在或不存在心血管疾病的其他患者组中，由于明显的“致密化不全”心肌区域(有小梁心肌层和致密化心肌层的2层外观)均较常见，故定量标准十分有帮助。

目前各中心多采用Petersen标准：

(1) 基于超声心动图的诊断标准, 通过电影MRI成像技术可见图像上左心室心肌心内膜下异常增多的肌小梁, 肌小梁之间形成隐窝, 左心室与隐窝间有相通的血流; 

(2) 在舒张末期左心室长轴位, 非致密化心肌层厚度与致密化心肌层厚度之比>2.3。发现其诊断LVNC的敏感性为86%，特异性为99%。 

董蔚教授指出，在评估致密化不全程度方面，CMR可能优于标准的超声心动图。同时，有研究在LNVC中观察到小梁钆剂延迟增强（LGE）。在满足LVNC标准的患者中，LGE的分布可非常不均匀，这可能表明存在几种不同的心肌病进程导致了LVNC。一项关于CMR的研究显示，LVNC人群中的右心室功能不全与不良临床事件有关，并且LVNC与右心室心尖部小梁形成增加有关。CMR有助于识别高危人群，而且CMR同时评价组织特征及心室功能有助于LVNC预后评估。当患者出现LVEF降低、LGE表现、同时与联合终点、心脏事件升高相关表现时，建议应行CMR检查。

最后，董蔚教授总结到，心肌致密化不全的诊断目前是临床结合影像，但缺乏金标准；超声方便易行，但可能会过于宽泛，在运动员等特殊人群诊断需谨慎；CMR提供更为丰富的信息，对于高危人群的识别更有帮助；但是仅有临床和影像是不够的，基因学将有助于进一步的危险分层。