入院情况
纪**，男性，69岁，河北省唐山市人
间断胸痛15年，加重伴剑突下疼痛11天于2018-11-30 16:15入院。
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现病史
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既往史和个人史
既往否认糖尿病及高血压病史。
吸烟史30年，20支/日。
其1兄患冠心病，其父母均死于肺癌。
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入院情况
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入院时化验
血常规：WBC16.11*10^9/L，GR%87.1%，PLT50*10^9/L。
血气分析：PH7.340，PCO226mmHg，PO266.0mmHg，HCO316.9mmol/L ， ABE-11.8mmol/L。
cTnI 31.20ng/ml，BNP＞5000pg/ml，NT-proBNP 19726pg/ml。
K4.91mmol/L，Na161.75mmol/L，Cl 129.70mmol/L。
CREA368.30，BUN63.86mmol/L，URIC 1345.48umol/L（CCR17.68ml/min）。
ALT 431U/L，AST 661U/L，Tbil28.20umol/L，Dbil15.60umol/L，ALB 36.2g/L。
PT24.5s，PTA35%，INR2.23，APTT37.6s。
GLU15.36mmol/L。
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入院后辅助检查-超声心动图
11.29： LA45mm LV67mm LVEF30%，节段性室壁运动异常，心肌受累疾患不除外，左心扩大，二尖瓣少中量返流，左室收缩功能减低。
12.5：LA38mm LV68mm LVEF12%，左室扩大，左心功能减低，二尖瓣少中量返流。
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胸片
12.1 两肺淤血重，纹理模糊，左肺上叶结节影，肺动脉段饱满，左心增大。
12.3 肺淤血较前片加重。
12.5 两肺淤血，左肺上叶结节影，主动脉结偏宽，边缘钙化，左心增大。
12.6 肺淤血较前片好转。
12.7 肺淤血较前片加重。
12.9 肺淤血较前好转。
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胸片2018-12-01
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胸片2018-12-03
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胸片2018-12-7
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头CT报告（入我院当天）
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入院诊断
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诊疗经过
11.30 入院利尿、抗感染（舒普深+他格适）、扩冠、维持血压、保肝、保肾治疗。
12.1 患者家属拒绝床旁血滤治疗（针对高钠血症和容量超载），进食差，给予低钠匀浆及温水鼻饲（24小时共1200毫升，此后每天鼻饲清水1500-2500毫升），患者低蛋白血症（ALB35.4g/L），输注人血白蛋白。
12.2 患者出现咯血，停阿司匹林，继续波立维。
12.3 输注血浆（针对感染和凝血障碍）。
12.5 诊断为糖尿病，胰岛素控制血糖。
12.6 停他格适，给予利奈唑胺。
12.8 停舒普深，改为美平。
12.10 出现腹泻，考虑肠道菌群失调，加用整肠生、思密达。加用卡泊芬净抗真菌。
12.11 患者血压下降，增加升压药物剂量。
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用药情况（心血管）
氢氯吡格雷 75mgqd
硝酸异山梨酯10mgq6h
阿替洛尔6.25mg bid
多巴胺 200ug/min 持续
去甲肾 3ug/min 持续
单硝酸异山梨酯注射液25ug/min
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其它系统用药
11.30舒普深 1.5gq8h，12.8美平
11.30他格适 ，12.6改为利奈唑胺
异甘草酸镁（天晴甘美）
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出入量
11.30-12.107:00 入457ml/出800
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电解质指标
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血钠与总入量关系
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血钠与清水入量
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神志
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转归
2018-12-11 02:12，出现血压下降，调整去甲肾上腺素及多巴胺泵速；
2018-12-11 14:00，复查血气分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭，患者病情无好转，急救车转运患者回当地诊治；
2018-12-12 晨（外院电话联系），患者已回到当地，转运途中无尿，神志恶化，到家后血压下降，死亡。
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讨论内容
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APACHEⅡ评分
评分为24分
APACHEⅡ评分意义：10-20分病死率50%，＞20分病死率81%-100%
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血钠和死亡率的关系
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高钠血症的定义
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高钠血症分型
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高钠血症的临床表现
高钠血症主要引起神经系统的症状。
急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡。婴幼儿且可表现为呕吐、发热和呼吸困难。
慢性高钠血症症状较轻，初期可不明显，严重时主要表现为烦躁或淡漠、肌张力增高、深腱反射亢进、抽搐或惊厥等。
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高钠血症的实验室检查指标
（1）血清钠浓度 升高，大于145mmol/L。多伴有高氯血症，且两者上升的程度一般一致。
（2）血浆晶体渗透压 血浆晶体渗透压常升高。
（3）血液量 正常或升高，红细胞计数、血红蛋白、血浆蛋白及血细胞比容基本正常或轻度下降。
（4）红细胞形态 红细胞体积缩小，平均红细胞血红蛋白浓度升高。
（1）尿钠浓度 多明显升高，但在应激反应早期的患者多有所下降；在内分泌紊乱者，尿钠浓度多降低。
（2）尿氯浓度 与尿钠浓度的变化一致。
（3）尿渗透压和尿相对密度 与尿钠浓度的变化一致，多数患者由于氯化钠排出增多，水分吸收增多，渗透压和相对密度皆明显升高；在内分泌紊乱者，尿渗透压和相对密度较低。
（1）脑脊液检查 部分患者中可发现红细胞及蛋白增多。
（2）脑CT检查 必要时做脑CT检查。
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高钠血症保守治疗方法
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高钠血症连续性血液净化（CBP）
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与利尿剂相比，超滤解决容量负荷的优势
