在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，吉林大学中日联谊医院杨萍教授为我们带来了题为《肥胖与心力衰竭》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。
✦ 大型观察性研究已经确定肥胖是多个人群发生HF的关键危险因素，荟萃分析显示，BMI每增加5个单位，心力衰竭（HF）患病率增加41%，风险阈值为23-24kg/m2。
✦ 在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中，BMI与HF之间的关联性比射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者更强。
✦ 相反，在成年期间保持正常体重和体育活动与较低的HF发病率有关。
✦ 除BMI外，其他肥胖的人体测量指标，包括腰围、腰臀比、腰高比都与HF的发病独立相关;然而，腰围和腰臀比等指标并没有显示出比BMI更好的预测价值。
✦ 肥胖与心力衰竭相关的机制包括与超重相关的血流动力学和解剖性心脏变化、炎症、胰岛素抵抗和高血压。该过程由肥胖相关的代谢、炎症因子和激素变化介导。
✦ 代谢紊乱加剧会增加左室肥厚、舒张功能障碍和HF发病的风险。
✦ MESA(Multi-EthnicStudy ofAtherosclerosis)的分析表明，肥胖受试者在调整传统危险因素后HF风险比非肥胖受试者高83%，但在调整炎症生物标志物后，肥胖与发生HF的关系不再显著。
1、AuneD et.alBody mass index,abdominal fatness and heart failure incidence and mortality: a systematicreview and dose-response meta-analysis of prospective studies. Circulation.2016;133:639– 649.
2、PandeyA et.alRelationship betweenphysical activity, body mass index, and risk of heart failure. Journal of theAmerican College of Cardiology. 2017;69:1129–1142.
3、DelGobbo LC et.alContribution of majorlifestyle risk factors for incident heart failure in older adults: theCardiovascular Health Study. JACC: Heart Failure. 2015;3:520–528.
4、HuG et.alJoint effects ofphysical activity, body mass index, waist circumference, and waist-to-hip ratioon the risk of heart failure. Circulation. 2010;121: 237–244.
5、CarboneS, Lavie CJ, Arena R. Obesity and heart failure: focus on the obesity paradox.Mayo Clinic Proceedings. 2017;92:266–279.
6、KharodAM et.alChildhood obesityincreases left-ventricular mass irrespective of blood pressure status.Pediatric Cardiology. 2013;35:353–360.
7、GaddeKM, Martin CK, Berthoud H-R, Heymsfield SB. Obesity. Journal of the AmericanCollege of Cardiology. 2018;71:69–84.
8、BahramiH et.alNovel metabolic riskfactors for incident heart failure and their relationship with obesity: theMESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) study. J Am Coll Cardiol.2008;51:1775–1783.
9、VasanRS et.alFramingham HeartStudy. Inflammatory markers and risk of heart failure in elderly subjectswithout prior myocardial infarction: the Framingham Heart Study. Circulation.2003;107:1486–1491.
脂肪组织增加导致炎症细胞激活
炎症介质释放导致机体慢性炎症反应
血管周围脂肪组织功能失调导致血管内皮功能障碍
心室重构和舒张功能障碍
（来源：美国心衰学会(HFSA)心衰患者营养、肥胖和恶病质共识）
减肥对于预防心力衰竭有着重要的作用，2019年HFSA共识提出相关建议如下：
在人的一生中，通过饮食和体育活动相结合的方法维持正常体重与减少心衰相关，且应终身坚持。
对于BMI≥25 kg/m2的患者，减重目标应至少为5%-10%。
减肥食谱：无特定饮食推荐，但建议咨询有专业营养知识的注册营养师（RDN）。通常女性的能量负平衡为500-750kcal/d或饮食绝对摄入量为1200-1500 kcal/d；男性为1500-1800 kcal/d，减重目标为1-2磅/周。
药物减肥治疗：目前尚无数据显示BMI≥30 kg/m2或≥27 kg/m2合并1种以上肥胖相关并发症的患者可运用减肥药物预防心衰。利拉鲁肽3mg/d的减重及预防其他心血管事件的疗效较好。
减重手术：对于BMI≥40kg/m2，或BMI≥35kg/m2合并1种以上肥胖相关并发症的患者，或BMI≥30kg/m2且伴有2型糖尿病的患者（患者虽采用最佳药物治疗方案，但血糖仍控制不佳），通过减重手术来预防心衰和心血管死亡是合理的。
✦ 与用减肥来预防心力衰竭不同，“肥胖悖论”的存在使常规建议心力衰竭患者减肥的情况更加复杂。
✦ “肥胖悖论”现象指的是，尽管BMI是HF发病的危险因素，但较高的BMI（无论是肌肉较多还是脂肪较多）均与HF患者预后改善相关。
荟萃分析显示，HFrEF和HFpEF患者均存在肥胖生存悖论。此外，肥胖对于急性失代偿性心力衰竭患者也有保护作用；在全国登记的急性失代偿性心力衰竭患者中，BMI前四分之一的患者住院死亡率最低。JAHA上一篇基于大型人群（n=219465）的HF恶化患者的研究文章显示，肥胖与急性严重程度指标较高有关，但住院死亡率较低。
1、Clark AL, Fonarow GC, Horwich TB. Obesity and theobesity paradox in heart failure. Progress in Cardiovascular Diseases.2014;56:409–414.
2、Padwal R et.alThe obesity paradox in heart failure patients with preserved versus reducedejection fraction. International Journal of Obesity and Related MetabolicDisorders. 2014;38:1110–1114.
3、Fonarow GC et.alAn obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index andinhospital mortality for 108,927 patients in the Acute Decompensated HeartFailure National Registry. Am Heart J. 2007;153:74–81.
4、Atsushi Hirayama,et al. Association of Obesity WithSeverity of Heart Failure Exacerbation: A Population‐Based Study.JAHA.2018.
1、心衰的代谢为分解代谢，肥胖（即增加的脂肪或肌肉）可能成为心衰患者的代谢储备库
2、恶病质（非目的减肥）的副作用：恶病质与晚期HF状态恶化及死亡率增加有关。除了对死亡率的直接影响外，恶病质还可以导致脂蛋白、脂肪细胞水平下降，削弱它们对内毒素的清除作用，使得恶病质心力衰竭患者更易发生内毒素血症（炎症反应）。在包括体重过轻患者的试验中，当将肥胖患者与非肥胖患者进行比较时，体重过轻状态或恶病质的有害作用可能会使对非肥胖患者的分析产生不利结果。
3、肥胖HF患者脑钠尿肽水平明显降低，而在任何BMI类别中，脑利钠肽水平降低都预示着症状、血流动力学的改善和死亡率下降。
（１）脂肪细胞表面的清除受体表达增加，活性利钠肽的清除增加。
（２）肥胖患者常因高血压和冠状动脉疾病而接受治疗。药物治疗降低了心脏利钠肽的血浆水平。
4、统计偏差：实验纳入年龄较轻的肥胖患者或较轻的心衰患者造成偏倚。
5、肥胖患者由于超重，常出现疲劳和呼吸困难等症状，可能在病情较轻的时候即到医院就诊，诊断较早、治疗及时。
➤ 尽管存在肥胖悖论现象，但对于中重度肥胖心力衰竭患者，减肥有几个潜在的好处。
1、改善生活质量（Quality of Life，QOL）
2、去除共病(如房颤、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停)的诱因
4、体重减轻可能增加晚期射血分数降低心力衰竭患者获得心脏移植或机械支持的机会，因为国际心肺移植协会将BMI >35 kg/m2列为移植的禁忌症。
➤ 不同的减肥方法对心力衰竭肥胖患者的长期效果尚未得到很好的前瞻性研究。目前已有一些小型、短期的减肥干预研究，包括饮食、活动、药物和手术干预，在患有心力衰竭的肥胖患者人群中开展。
Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, Semigran MJ, Uber PA,Baran DA, DanzigerIsakov L, Kirklin JK, Kirk R, Kushwaha SS, Lund LH, Potena L,Ross HJ, Taylor DO, Verschuuren EAM, Zuckermann A. The 2016 InternationalSociety for Heart Lung Transplantation listing criteria for hearttransplantation: A 10-year update. The Journal of Heart and LungTransplantation. 2016;35:1–23.
✦ 有研究表明高蛋白饮食可显著减轻体重、腰围及体脂百分比，以及心力衰竭症状和生活质量。然而，心脏结构和功能没有发生变化。
✦ 而当采用饮食控制（减少热量摄入）、代餐和无监督步行计划时，干预组没有体重减轻，干预组与对照组在代谢、生物标志物或功能参数方面没有显著差异。
✦ 上述两项研究都没有报告不良事件，这表明，饮食干预在心衰肥胖患者中是安全的。需要进一步研究不同饮食成分对HF患者的身体组成、代谢危险因素和长期预后的影响。
1、Evangelista LS et.alReduced body weightand adiposity with a high-protein diet improves functional status, lipidprofiles, glycemic control, and quality of life in patients with heart failure:a feasibility study. J Cardiovasc Nurs. 2009;24:207–215.
2、 Pritchett AM et.alLifestylemodification with diet and exercise in obese patients with heart failure: apilot study. J Obes Weight Loss Ther. 2012;2:1–8.
✦ HF-ACTION (Heart Failure: AControlled Trial Investigating Outcomes of ExerciseTraining)研究表明，HFrEF患者(n=2331)有氧运动训练与死亡率或住院率的降低和健康状况的显著改善之间没有显著的相关性。肥胖(BMI>30 kg/m2)患者在运动干预下的减肥程度略高于对照组，但体重变化很小，中位体重变化<1 kg。
✦ HF-action的数据表明，运动干预对HF肥胖患者是安全的，并可能改善生活质量，但其诱导体重减轻的有效性有待商榷。
Flynn KE et.alEffects of exercisetraining on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTIONrandomized controlled trial. JAMA.2009;301:1451–1459.
✦ 目前，共有3种减肥药被FDA批准用于长期治疗超重和肥胖(BMI≥27kg /m2)的美国普通人群:奥利司他，卡色林以及芬特明和托吡酯的联合用药。
✦ 仅有奥利司他可改善肥胖心衰患者的NYHA分级及6分钟步行距离，其余两种药物对于心衰患者是否安全还需要进一步的临床实验来证明。
1、FDAapproves weight-management drug Qsymia [news]. Bethesda, MD: US Food and DrugAdministration. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ ucm312468.Accessed July 12, 2012.
2、Beck-da-Silva L, Higginson L, Fraser M, Williams K,Haddad H. Effect of Orlistat in obese patients with heart failure: a pilotstudy. Congest Heart Fail. 2005;11:118–123.
✦ 肥胖外科手术已被证明可以改善心血管风险因素，包括持续体重减轻、逆转糖尿病、改善血脂和炎症，以及降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者的呼吸暂停频率。
✦ 2016年AHA慢性心力衰竭科学声明建议二度肥胖或以上(BMI≥35 kg / m2),BMI在30至34.9kg / m2之间合并有糖尿病、睡眠呼吸暂停和高血压的HF肥胖患者行减肥手术，但是减肥手术的安全性和有效性在心力衰竭患者尚未确定。一些小样本研究表明，手术干预可以改善心脏收缩、舒张功能，提高射血分数，但仍需更多的前瞻性研究来更好地确定哪些患者可以安全地进行减肥手术、最佳的手术技术以及对长期结果的影响。
1、OwanT et.al. Favorable changesin cardiac geometry and function following gastric bypass surgery: 2-yearfollow-up in the Utah obesity study. J Am Coll Cardiol. 2011;57:732–739.
2、RamaniGV, McCloskey C, Ramanathan RC, Mathier MA. Safety and efficacy of bariatricsurgery in morbidly obese patients with severe systolic heart failure. ClinCardiol. 2008;31:516–520.
（来源：2016年AHA科学声明：慢性心衰合并高血压，肥胖，糖尿病，高脂血症和代谢综合征的管理以及分摊风险）
结合上述各项研究，2016年AHA科学声明提出相关推荐如下：
1.需要控制和防止肥胖以减缓心衰及其它心血管疾病的发展 (I类推荐;证据等级C)。
1. 为改善与健康相关的生活质量或管理如糖尿病、高血压或睡眠呼吸暂停等共病，通过健康饮食干预或体育活动有目的地减轻体重，对HF肥胖患者可能是合理的 (IIb类推荐;证据等级C)。
2. 心力衰竭时禁用西布曲明或麻黄减肥制剂。麻黄减肥药的使用可能导致HF的发生，应避免使用 (III类推荐;证据等级C)。
（来源：美国心衰学会(HFSA)心衰患者营养、肥胖和恶病质共识）
✦ 在心衰症状允许的情况下，建议BMI≥35kg/m2的患者采用包括体育运动在内的多种方法，降低目标体重至少5%-10%。
✦ 减肥食谱：无特定饮食推荐，但建议咨询RDN。通常建议女性的能量负平衡为500-750kcal/d或饮食绝对摄入量为1200-1500 kcal/d；男性为1500-1800 kcal/d，减重目标为1-2磅/周。（同预防心衰时肥胖的相关建议）
✦ 药物减肥治疗：对于符合适应证的心衰和肥胖患者，尤其是HFpEF患者，减肥药物治疗可在理论上获益，但在心衰患者中尚缺乏相关药物的疗效和安全性数据，使用时应尤为谨慎，且需密切随访。
✦ 减重手术：对于选定的BMI≥35 kg/m2、NYHAII-III级的心衰患者，无论是否置入左心辅助装置，患者心脏移植的资格均取决于体重减轻，在经验丰富的多学科团队中会考虑减重手术。声明中支持腹腔镜胃袖套状切除术，以避免Roux-en-Y胃旁路手术的多次吻合。
✦ 目前对于肥胖及心力衰竭的了解较少，不同研究对从肥胖到心力衰竭的基本和转译理解方面存在重大差距，阻碍了有效干预措施的发展。
✦ 通过强化生活方式干预、药物疗法和减重手术进行减重的疗效和安全性试验亟需在设计健全的前瞻性试验中进行，以确定最佳治疗方案。
✦ 袖状胃切除术在稳定的HFrEF和HFpEF重度肥胖患者中的临床试验将对临床实践具有特别的指导意义。
杨萍教授
吉林大学中日联谊医院
医学博士，教授，博士生导师，享受“政府特殊津贴”，中日联谊医院心血管内科主任，内科教研室主任，医学部诊断学系主任，吉林大学科协副主席，吉林省心血管研究所所长，吉林省心血管疾病基因诊断重点实验室主任，吉林省内皮功能及基因诊断工程实验室主任，吉林省重大心血管疾病精准医学分子生物学实验中心主任，吉林省卫生厅心血管病重点实验室三院主任，吉林省冠心病介入质量控制中心副主任。中国医师协会第四届心血管病专业委员会，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会、中国医师协会中西医结合医师分会第一届心脏康复专家委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会等23个专业学会的全国副主任委员、常务委员及委员，吉林省健康管理学会心血管病专业委员会、吉林省医师协会第一届心律学专业委员会、吉林省预防医学会冠心病预防与控制专业委员会等11个省级专业学会的主任委员及副主任委员。担任“中华心血管病杂志”、“中国循证心血管病杂志”“中国循环杂志”等多家杂志的通讯编委及编委，国家自然基金通讯评审专家，Clinical Cardiology审稿人。
作为研究的负责人承担60余项科研项目，包括国家自然基金面上项目3项、国家发改委项目1项、卫生部留学人员回国科研起动基金1项、科技部创新基金1项、973子项目1项及省内的各项课题等，科研经费累计达3000余万元。发表论文200余篇，其中57篇被SCI收录。并应邀在Essential Hypertension专著中编写其中的一个章节。主编著作4部，参编著作3部。获得吉林省科技进步一等奖2项，吉林省科技进步二等奖2项，吉林省科技进步三等奖2项。获得专利4项。
