心衰年会

【病例分享】李小琴：CRT-D术后出现心源性休克一例

点击量：   时间：2019-08-29 19:00

病 史

 
✦ 一般情况：男，57岁，身高：178cm，体重：57Kg，BMI：18Kg/m2
✦ 主诉：活动后胸闷、气短14年，加重1年
✦ 病史：

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病史特点

 
✦ 既往史：糖尿病病史10年，饮食控制；否认甲减、甲亢、高血压、高脂血症病史
✦ 个人史：否认吸烟史，现已戒酒13年
✦ 家族史：否认早发心血管病家族史

体格检查

 
入院查体：BP：85/60mmHg（左上肢），HR：70次/分，R：17次/分，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心前区无异常隆起，心界向左下扩大，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，皮肤温度未记录

心电图（2019-3-12）

 

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房颤心律，心率78次/分

肢体低电压

胸片（2019-3-13）

 

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左心增大，双肺纹理偏重，心胸比0.68

心脏彩超（2019-3-12）

 

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✦ LA：49mm,RA55mm,LV:70mm
✦ EF：28%,心肌受累疾患，全心增大，左心功能减低，肺动脉高压，微量心包积液

实验室检查(2019-3-12)

 
✦ NT-ProBNP：4886pg/ml
✦ 生化：总胆红素：30.66umol/l；直接胆红素：18.03umol/l；K+：5.31mmol/l；尿酸：482umol/l；血脂、肾功；肝酶未见异常
✦ 尿常规：尿胆原+
✦ 血常规、大便常规、心梗三项、肿瘤标志物、甲功、乙肝丙肝、梅毒、HIV等未见异常

入院诊断

 

➤扩张型心肌病

      全心扩大

      心律失常

      持续性心房颤动伴缓慢心室率

      短阵室性心动过速

      室性期前收缩

      室内传导阻滞

      心力衰竭

      心功能III级（NYHA分级）

      肺动脉高压

➤2型糖尿病

诊疗经过

 
入院时药物

卡维地洛6.25mg  bid

诺欣妥50mg  bid

螺内酯20mg  qd

呋塞米40mg qod单

托拉塞米 20mg qod双

门冬氨酸钾镁158mg bid

手术治疗

 
2019-3-13在介入中心行CRT-D术，术中电生理检查：

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手术顺利，安返病房

病情变化

 
患者术后当天凌晨0:40左右（2019.3.14）第一次出现头晕、出汗、意识模糊持续数秒后逐渐缓解

心电监护提示心动过速

急诊床旁超声：未见心包积液

急查心肺五项、血气分析、肝肾功

 

看似平静，实则暗藏涌动

 

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凌晨2点30左右患者出现意识丧失,呼之不应

立即予CPR，监测显示为持续性VT，并予同步电复律，未成功

 

命悬一线（凌晨3点40转入HFCU）

 
✦ 生命体征：
BP：77/55mmHg（多巴胺14ug/kg/min，去甲肾上素0.03ug/kg/min）；HR：110次/分；R：36次/分，SP02:85%，心电监测慢室速
 
 
✦ 查体：嗜睡，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音低顿，律齐，未及杂音，四肢厥冷，双下肢不肿

有惊无险

 

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✦ 心电图提示VT，立即予200J非同步成功转复房颤。转复后神志恢复正常，血压80/50mmHg
✦ 多巴胺至20ug/kg/min
✦ 去甲肾上腺素0.24ug/kg/min
✦ 无创呼吸机辅助通气治疗（动脉血气未能成功抽到血）

补充诊断

 
心源性休克
持续性室性心动过速
            电复律术后

一波未平，一波又起

 

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屋漏偏逢连夜雨（2019-3-14）

 

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10点患者血压出现进行性下降，下降至70/30mmHg

 

1.急查床旁超声未见心包积液，心功能差
2.血气分析:PH7.38，PO2 68mmHg,BE-3.3 ，乳酸8.6mmol/l

 

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机械循环支持

 

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床旁植入IABP

血压回升到90/60mmHg,循环趋于稳定,导尿可见小便引出

肾功能变化

 

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尿量变化

 

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心源性休克合并AKI

 

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CRRT治疗时机？

CRRT处方剂量？

AKI的KDIGO 分期标准

 

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CRRT

 

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模式：CVVH-DF

目标脱水量：200ml/h

血液流速：150ml/min

置换液速度：1000ml/h

透析液速度：1000ml/h

抗凝方式：普通肝素抗凝，ACT目标值180-220秒

CRRT

 

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病情转归

 

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心源性休克（Cardiogenic Shock,CS）

 

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定义：由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征

CS诊断标准

 

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休克的决定因素

 

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心得体会-维持内环境稳定

 

乳酸的代谢

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代谢性酸中毒对机体的影响

1.中枢神经系统：意识障碍，乏力、知觉迟钝等
2. 心血管系统：
  （1）心律失常
  （2）心肌收缩力↓↓↓
  （3）对儿茶酚胺的反应性↓↓↓ →血管扩张→血压下降
 

内环境----酸碱平衡

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心得体会-机械循环支持(IABP)

 

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生与死之间存在黄金1小时。在1小时内还有生存的希望，3天或者2周后患者可能还活着，但是不可逆的损伤已经发生了。
——休克管理先驱
dams Cowley博士

 

 

 



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