心衰年会

【2019CIHFC】李莉教授：心率控制药物的选择策略

点击量：时间：2019-09-02 18:30

2019 CIHFC

在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，北京同仁医院李莉教授为我们分享了关于《心率控制药物的选择策略》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

冠心病死亡率降低，心衰发病率增加

标准治疗下死亡率风险接近30%

静息心率加快：

心血管事件预示因子(Marker)？

危险因素(Risk factor)？

modified from Chatterjee K, et al Cardiology. Vol 2. Philadelphia, Pa: JB Lippincott;1991

降低心率获益？

CIBIS II研究:奠定β受体阻滞剂
CHF减慢心率治疗的基础

β受体阻滞剂治疗CHF：心率降低幅度与LVEF改善成正比

β受体阻滞剂改善预后与心率减慢幅度相关,与种类无关

β受体阻滞剂改善预后与心率降低幅度有关,与BB剂量无关

β受体阻滞剂的局限性

➤ 多数患者不能达到β受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II,ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、药物副作用等。

➤ 加量过程反复且出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量时长，有的甚至需要减少β受体用量甚至停用。

特异性If通道阻滞剂伊伐布雷定：单纯减慢心率

联合伊伐布雷定进一步降低心源性死亡/心衰入院风险18%

心衰死亡显著降低26%

全因/心血管死亡均降低17%（基础心率HR≥75bpm）

伊伐布雷定联合β受体阻滞剂额外获益机理

急性心衰?

How about HFpEF ?

降低心率是否改善HFpEF的预后？？？

地高辛

➤ 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使心肌细胞内Na+度升高，Na+-Ca2+交换增加，引起心肌细胞内Ca2+浓度增高，从而增加心肌收缩力。

➤ 地高辛还可消除交感神经张力的反射性增高，增强迷走神经张力，并直接作用于心肌电活动，特别是房室结，减慢房室结传导速度，延长其有效不应期。因此，地高辛可减慢心率。

➤ 地高辛是目前唯一证实长期使用不增加心衰患者死亡率的正性肌力药物。

试验研究[1、2]显示：

➤ 地高辛可使死亡和因心衰再住院的复合终点下降

➤ 不能改变临床症状的严重程度

➤ 不能使总体死亡率下降

➤ 过量可引起心律失常，停药3个月后心率升高＞7 次/min，可增加心血管事件的发生

故不提倡早期应用

[1]The Digitalis Investigation Group.The effect of digoxin onmortality and morbidity in patients with heart failure[J]. N Engl JMed,1997,336(8):525-33.

[2] Packer M,Gheorghiade M,Young JB,et al. Withdrawal ofdigoxin from patients with chronic heart failure treated withangiotensin-converting-enzyme inhibitors.RADIANCE study[J]. N Engl JMed,1993,329(1):1-7.

小结

降低心率的策略与心衰预后直接相关

窦性心律时，静息心率是预后的危险因素，降低心率有利于预后

但合并房颤没有显示心率与预后的关系

BB+IF降低心率，有利于改善心衰患者的预后

f Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases》

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