在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，中国医科大学附属盛京医院孙志军教授为我们分享了关于《心力衰竭同步化起搏治疗的方法学优选》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。
心脏再同步治疗含义
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）
2016ESC《急慢性心衰诊疗指南》
CRT疗法的临床研究汇总
CRT疗法被大规模临床研究证明是有效的1-8
传统CRT疗法反应率的统计
CRT反应率的各种影响因素
如何提高CRT反应率以达到最大程度的同步化
1、选择合适的患者提高反应率
2、选择四极电极提高手术成功率
尽可能的植入分支静脉远端，最大程度保障导线稳定
多个起搏位点和起搏配置选择，特别可以在术后无创的干预膈神经刺激和高阈值
多个起搏位点可选，使得提升CRT疗效的功能更为有效
3、生理性的AdaptivCRT提升12%反应率
2.适应性BiV同步起搏：每分钟自动调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求2。
4、左室多部位起搏提高CRT反应率
5、远程随访实时监测，优化药物治保障CRT疗效
如何提高CRT反应率以达到最大程度的同步化
仍然有部分心衰患者CRT无应答
AF
窄QRS？
左室电极植入不成功（CS解剖异常、没有合适靶血管、膈肌刺激、高阈值等原因导致无法进行左室起搏）
丧失AVN的功能，丧失正常的右束支的传导功能
不明原因的CRT无应答
✦ 这部分患者如何解决同步性？
✦ BIV是改善同步性最佳起搏模式吗？
HBP:更符合生理的起搏新模式
希氏束起搏比BIV更生理
最生理的起搏模式：复制人心脏的的正常传导(选择性希氏束起搏是激动心室最有效的部位)
电极头端位于心房侧，可避免电极跨过三尖瓣的相关并发症，例如三尖瓣返流
AV和VV同步性同时得到满足
右心室起搏会打乱正常的希氏束-浦肯野激动传导
双心室起搏同样如此
能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，最大限度地实现心室的电和机械同步
电极固定点位于三尖瓣膈瓣偏房侧，电极未跨过三尖瓣，避免导线引起的三尖瓣反流
不同起搏模式ECG比较
希氏束起搏纠正束支传导阻滞
希氏束起搏图像
首次提出把希浦系统起搏纳入CRT再同步治疗方法
希氏束起搏与传统CRT对比研究
多中心，回顾性研究
PatientGroup I：CRT植入失败或无反应
PatientGroup II：符合CRT适应证但直接行HBP的患者
临床结果
植入成功率90%
对于BBB患者，成功纠正44/48位患者（92%）
术后QRS显著变窄，EF提升，心功能改善
8位CRT无反应患者中7位 LVEF提升≥5%
His束起搏与CRT比较
His-bundle pacing vs. Biv pacing
HBP的缺点
电极固定困难
起搏阈值高感知低
HIS远端阻滞难以纠正
远期疗效缺乏循证医学证据
大约10%-30%LBBB患者不能被HBP纠正
经间隔内左束支区域起搏
左束支位于希氏束远端的左室间隔面内膜下
相比希氏束起搏，左束支区域起搏能获得更低更稳定的起搏阈值和更高的感知参数
类似常规右室起搏电极，程控参数设置比希氏束起搏简单
随机，对照，多中心，单盲，前瞻队列研究
41例随机分配到HIS组和Biv组。观察2年。
主要终点：QRS间期、LVEF改善、因心衰再入院及死亡
左室导线植入失败者
CRT术后无应答的患者
房颤室率快：
药物难控制、消融失败或有禁忌症
房颤慢室率需要依赖起搏
2018HRS/ACC/AHA缓慢心律失常治疗指南
希浦系统起搏能解决所有问题吗？
希氏束起搏可以作为左束支阻滞的心肌病患者双室起搏的替代选择。
在合并心衰的完全性左束支阻滞及室内传导阻滞患者中，希氏束起搏不能完全纠正传导异常。
HOT-CRT
HOT-CRT改善超声指标及心功能
如何提高CRT反应率以达到最大程度的同步化
小 结
➤ CRT疗法被大规模临床研究证明是有效的，但是仍有三分之一的患者CRT无应答。
➤ 结合希浦系统起搏和左室起搏的心脏再同治疗（HOT-CRT）能在一定程度上解决传统BIV无法解决的问题，为再同步提供更多选择。
孙志军教授
孙志军教授，博士，博士生导师。中国医科大学附属盛京医院第二心内科主任。擅长心力衰竭的药物治疗，希蒲系统起搏、 CRT-D/ICD等器械治疗，心律失常起搏器植入、冠心病介入治疗等。对心力衰竭的分子生物学发病机制有较深入的研究。
学术任职情况：中华医学会心血管分会心衰学组 委员，中国医师协会心力衰竭委员会 常委，中国心衰中心建设执委会 委员，辽宁省细胞生物学学会心力衰竭专委会 主任委员，辽宁省医学会心血管分会 委员，辽宁省医学会起搏与电生理学会 委员，心力衰竭国际学院特聘 导师，辽宁省胸痛中心专家委员会 委员，辽宁省心血管专业质控中心 委员。
