徐志云教授：单纯三尖瓣关闭不全手术治疗的难点和热点

一

单纯TR患者众多

 

独立三尖瓣反流

普通心脏瓣膜病

 

主要原因：

• 左瓣膜手术

• 植入起搏器

• 心房颤动

• 心力衰竭

• 肺动脉高压

 

 

左心瓣膜置换术后晚期TR发生率

风心病术后远高于二尖瓣脱垂，术前有TR者术后TR复发率高。

 

 

二

严重TR患者预后差

 

Impact of Isolated TR on Long-Term Survival

 

 

 

三

TR患者众多，但实际手术病例少

 

 

 

四

TR手术风险大，成形效果不理想

 

 

 

术后三尖瓣返流

 

 

 

MVP：5460  RMB

TVP：5655  RMB

 

五

相关指南不完善，缺少相应的临床研究

 

2017 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南

 

目前状况

1、三尖瓣关闭不全的发生率高、患者多

2、如未及时纠正TR，其反流量逐渐加重，最后是右心衰

3、内科治疗仅可暂时缓解症状，无法逆行病情进展

4、绝大多数未能及时行手术治疗（仅占5%），潜在的患者量大

5、外科手术风险高(手术时机晚)

6、成形术后复发率高 (仅解决瓣环扩大问题)，提高三尖瓣成形效果，必需另辟新径

 

外科手术时机--什么时候做？

 

三尖瓣关闭不全的治疗时机和技术

 

六

微创经导管三尖瓣修复手术

 

 

Trialign Transcatheter Repair Procedural Steps

 

Edwards Cardioband Tricuspid System Procedure

 

 

 

 

经导管三尖瓣成形技术

✦ 基本上是按照外科手术技术方法研发而成

✦ 手术的安全性高于外科手术

✦ 手术的有效性低于外科手术，仅能降低50-60%反流量

✦ 要提高经导管三尖瓣成形技术的效果，必需另辟新径

✦ 如果能够用于无症状的中重度TR，临床效果会更好

✦ 微创经导管技术使得患者容易接受尽早手术

✦ 一旦普及：CAD  PCI

   外科医生：要完全再血管化

   内科医生：主要靶血管放支架

 

七

微创经导管三尖瓣置换手术

 

介入TV置换

 

 

介入TV置换的临床试验

 

2018 TCT 国际多中心临床试验结果

✦ 例数：32例；年龄：73.5+12.9岁）

✦ 植入瓣膜大小：52mm（33%）；48mm（25%）；44mm（21%）；40mm（17%）；36mm（4%）

✦ 术中因位置不当中转外科手术：15.6%

✦ 术后30天：死亡率12.5%，ⅢAVB13.6%，RV穿孔 4.5%

✦ 超声：三尖瓣残余反流 —— 轻度11%；中度11%

 

 

Challenges of TTVR

 

LuX-Valve

 

✦ 植入人工瓣的大小不依据瓣环大小，而是依据有效瓣口面积,避免了人工瓣过大影响右室功能

✦ 植入人工瓣的固定不依靠瓣环

✦ 利用三尖瓣的瓣叶与人工瓣的裙边贴合、粘连，纠正瓣周漏

 

Right Atrial Access

 

Transesophageal echocardiography

 

 

STS risk             9.2± 5.2%

EuroScoreII        7.4 ± 4.8%

Threepts with cancer

SICK,  WEAK  &  RISK!     (3 K)

 

 

生物标志物高敏肌钙蛋白

 

 

 

Theinitial clinical results  is satisfactory and promising

 

总结

✦ 严重TR病人多，自然预后差

✦ 目前外科手术普遍比较晚、手术风险大

✦ 尽早或及时干预TR会取得比较好的效果

✦ 外科手术或介入成形，主要是针对瓣环或瓣叶，并没有解决引起TR的腱索牵拉、右室扩大等问题，现有技术方法复发率比较高

✦ 手术病例数有极大的空间，也急需手术技术创新

 

徐志云教授

海军军医大学长海医院

 

教授、主任医师、博士生导师。1984年毕业于第二军医大学，留校在长海医院工作，师从我国著名的心胸外科专家蔡用之教授和张宝仁教授。1998年始在美国Albert Starr心脏中心临床工作2年。现为上海长海医院胸心外科医院院长、国家重点学科和国家临床重点专科主任、上海市成人心血管病临床医学中心主任、全军胸心外科研究所所长和全军心脏外科转化医学重点实验室主任。担任上海市心脏大血管学会主任委员、全军胸心外科学会副主任委员、全国胸心外科学会常务委员、中国心血管外科医师协会常委和副总干事、中国心血管外科技术与工程分会副主任委员。是中华外科杂志、中华胸心血管外科杂志等11种专业杂志的副主编和编委。

 

主要从事心脏大血管疾病的外科治疗和研究，在心脏瓣膜病、冠心病和胸主动脉瘤等外科治疗和研究方面具有丰富的临床经验和诸多创新性工作，是我国著名的心血管外科专家。近年来承担国家科技部重点研发项目、国家“863”、卫生部行业重点课题、国家自然科学基金等23余项课题；发表学术论文262余篇，SCI论文65余篇；曾获国家科技进步二、三等奖各1项，省部级一等奖6项、二等奖5项；培养博士、硕士研究生70余位。首批入选上海市卫生系统百名跨世纪优秀学科带头人和上海市医学领军人才，是第四届中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖）获得者，是中央军委保健委员会会诊专家，享受国务院政府特殊津贴。