杨志明教授：关于心力衰竭诊疗中几大问题

对心力衰竭治疗历史变迁的评判

评论：

• 结构性心脏病心力衰竭

• 心律失常性心力衰竭

• 心肌损伤性心力衰竭

 

对“神经内分泌细胞因子的长期激活”作用的评判

1.Kemp CD, Conte JV. Cardiovasc Pathol. 2012 Sep-Oct;21(5):365-71.    

2.Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999 Aug19;341(8):577-85.

3.Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies. 2012;9(4):e131-e139.

 

对以LVEF分类及诊断标准的评判

 

HFmrEF

➤ 为什么要提出HFmrEF？

绝大多数的临床研究在入组患者的标准中都选择了EF<40%为对象；EF>50%比较好确定，但临床实践中测定为40～49%的患者不在少数，怎么办？

➤ HFmrEF怎么翻译？

我们翻译成“中间型”，日本的指南里翻译成EF轻度减低型。他们认为这一型更多的应该按照HFrEF来给与治疗。

 

HFmrEF的特点与治疗

 

HFmrEF的特点与治疗

 

对HFpEF患者治疗选择的评判

• 主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段

• 有液体潴留的使用利尿剂 (I，B)

• 血压目标值＜130/80mmHg (I，C),降压药物优选ACEI/ARB、 BB(IIa，C)

• 对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb，B)

 

HFrecEF值得提出

 

对中国、美国、欧洲、日本心衰指南对ARNI推荐的评判

➤ 相同之处^1-2：

• 最高级别推荐：欧洲、美国、中国心衰指南均对ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在HFrEF治疗中给予I级推荐

• 广泛的适用人群：美国、中国指南均推荐在可以耐受ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者中以ARNI替换ACEI/ARB，以进一步改善预后

 

➤ 不同之处^1-2：

• 欧洲和美国指南对于尚未接受ACEI/ARB治疗的患者，无明确治疗推荐建议

• 中国指南的推荐相对更加积极：未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者，如血压能耐受，首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据，临床应用需审慎Ø

 

1.PonikowskiP, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128

2.Circulation. 2017 Apr 28. doi:10.1161/CIR.0000000000000509.

 

对洋地黄在心力衰竭应用的评判

专家们反复讨论：

• 我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐

• 对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用

• 使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml

需要指出的是：临床研究主要做的地高辛长期口服。

 

对心衰合并CKD药物选择的评判

 

左束支阻滞在心力衰竭作用的评判

左束支传导阻滞损害左室收缩功能

• 左束支传导阻滞在心脏结构正常的人和心肌病患者中具有明显差异。

 

• 左束支导致左室收缩功能下降的原因，根本在于左室收缩协调性的丧失：

在左束支传导阻滞的情况下，激动沿着右束支下传，右室和室间隔首先被激动，引起左室的血液向侧壁流动，这部分血液没有流向主动脉，无有效的射血。

而当左室侧壁激动时，室间隔收缩完成，不能配合左室侧壁一起将血液排入主动脉。而且，这种收缩协调性的丧失，造成了左室侧壁面临着较大的压力，且进行了大量的无效收缩，最终引起左室扩大这样的结构改变。

 

• 左束支传导阻滞造成左室舒张功能障碍

左束支传导阻滞时，由于收缩顺序的紊乱导致左室舒张功能受损，左室舒张内压增高，引起舒张性心衰，在新发左束支阻滞甚至导致突发呼吸困难，急性左心衰；

 

• 左束支传导阻滞导致右室功能障碍

1.左束支传导阻滞造成左室充盈压增高，传递至左心房→肺静脉→肺动脉→右室功能障碍；

2.室间隔的异常收缩也影响到右心室

3.左束支传导阻滞导致右心室功能障碍的心电图表现：

（1）aVR出现R波；

（2）肢体导联低电压；

（3）R/SV5<1；

 

 

（1）为什么aVR出现R波？

LBBB，在合并左室扩大及右室扩大，左右室除极均明显异常，左室最后除极的部位为室间隔基底部和左室后壁基底部，因而导致电轴更偏左，呈现为接近向上的电轴，aVR导联记录为R波（图d）。

 

（2）为什么肢体导联低电压？

肢体导联电压和胸导联电压是否匹配。如均为低电压，提示存在心肌病如淀粉样变，如仅为肢体导联低电压，需考虑到水肿、容量负荷过重等原因，体内的水肿、容量负荷过重等，对肢体导联的影响更为明显。

 

 

（3）R/SV5<1？

提示由于右室扩大，左室室间隔基底部和左室后壁基底部除极

 

对于已经发生了右室扩大和右室功能障碍的患者，常常CRT反应不佳！！

 

• 左束支传导阻滞可加重二尖瓣反流

左束支传导阻滞导致二尖瓣反流有如下机制： 

（1）正常心脏激动传导时，沿着左束支首先激动乳头肌和腱索，后激动心室壁，从而使得心室收缩时腱索已经牵引瓣叶闭合，没有二尖瓣的反流，在左束支传导阻滞时，上述激动顺序发生了改变，左室收缩时二尖瓣尚未闭合，从而发生了二尖瓣的反流；

（2）左束支传导阻滞造成的左室扩大，以及乳头肌和腱索结构的改变，导致了二尖瓣瓣环和瓣叶结构的不匹配，以及乳头肌和腱索不能有效收缩，造成了二尖瓣反流。

 

杨志明教授

山西医科大学第二医院

 

主任医师，博士生导师，国务院特殊津贴专家，山西医科大学第二医院心内科主任，擅长冠心病及心力衰竭诊断与治疗。

担任中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员、中国医师协会冠脉介入委员会委员、中国医药信息协会心脏监护委员会常委、中国医药信息协会心电信息学会常委、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、中国心力衰竭学会专家委员会委员、中国控制吸烟协会心血管疾病防治控烟专业委员会委员、中华心力衰竭和心肌病杂志编委。

承担国家自然基金项目一项，发表学术论文70余篇，SCl论文8篇；获得省级科技进步二等奖3项。