王嵘教授：慢性缺血性心力衰竭的外科干预策略

缺血性心力衰竭

1.缺血、左室扩张

2.室壁变薄

3.左室球形化

4.乳头肌移位

5.二尖瓣瓣环扩大

6.收缩运动减弱、消失

7.电机械分离

8.室壁张力增高

 

心肌梗死(MI)→

梗死部位变薄左室扩张 (1周)→

    (A)  梗死后左室破裂(<1周）或

    (B)  瘢痕形成(>1 月)→左室重塑→室壁运动减弱或消失→假性室壁瘤→

          1)受累比例>20% 左室壁，非梗死区代偿性心肌肥大

          2)后壁受累，缺血性二尖瓣关闭不全→左室功能障碍→左心衰

          3)室间隔不运动→室性心律失常、右心衰

 

CABG对缺血性心衰的疗效

 

本中心结果 (2003年1月--2013年7月,N=318)

 

CABG治疗IHD合并LVD的近远期结果及危险因素分析

 

CABG与PCI对比研究

 

 

同血运重建方式治疗IHD合并LVD的对比研究

1、研究时间：2003年1月----- 2013年12月

2、研究对象：IHD合并LVD患者，966例

                   超声LVEF ≦ 50%

                   冠脉造影左主干/累及前降支的多支病变

3、研究分组：CABG组  380例   PCI组  586例

                   1:1配对，各135例（EuroSCOREII危险因素及术前超声）   

4、观察指标：患者人口学资料、EuroSCORE II危险因素以及围术期指标

5、终点事件：手术死亡及严重并发症 

 

不同血运重建方式治疗IHD合并LVD的对比研究

两组患者术前基线资料

两组患者血运重建前后超声心动图差值比较

两组患者围术期不良事件的比较

 

OPCAB与ONCAB对比研究

 

2018欧洲再血管化指南：CABG （I类推荐）

 

2018欧洲再血管化指南：PCI （IIa)

 

现行美国再血管化指南（2013 AHA)

➤ 相比欧洲2018年最新指南

• 更为保守

• CABG推荐级别较低，推荐指征较窄

• 倾向于PCI和药物治疗

 

存在的问题

• 纳入患者条件差异大，尤其在射血分数方面

• 对于轻中度左室功能不全的再血管化策略选择模糊

• 绝大多数属回顾性研究，高等级证据缺乏

• 存在样本量较少、随访时间短、证据级别低、或纳入对比的PCI技术已经落伍、年代久远等不足

• 国内针对性研究稀缺

 

结论

• 慢性缺血性心衰CABG疗效总体优于单纯药物治疗与PCI

• 对于具体病例的再血管化策略需Heart team评估

• OPCAB 不影响长期预后

 

缺血性心肌病

 

室壁瘤切除左室成形术：STICH研究

• 唯一对比左室重建+CABG和CABG的前瞻性随机对照试验

• 结果：4年二组死亡和心因性住院率、症状、生活质量、医疗费用无差别

• 争议：ΔESVi = -19% vs -6%

 

仅提供再血管化获益有限

• 术后心衰再发生率：22% 

• 远期生存率不佳

 

 

301 经验

 

手术指征

• 前间壁心梗

• 左室ESVi > 50ml/m²   EDVi > 110 ml/m²

• 室壁不协调运动节段 >30% 周径

• 下壁和侧壁功能保留

• 右室功能正常

• 有再血管化指征

• 有心衰症状

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

外科手术干预的目标

1.缩小左室

2.改善几何形状  

3.提高射血分数

（1）Schreuder et al, JTCVS 2005;129:138-45

（2）Tulner et al. J Card Failure 2007;13:178-83

4.减少心肌不同步收缩

（1）Schreuder et al, JTCVS 2005;129:138-45 

（2）DiDonato et al. Heart Failure Reviews 2004; 9: 299-306

 

The aim of surgical ventricularreconstruction (SVR) is to restore physiological volume, and achieve anelliptical shape of the LV, by scar resection and LV wall reconstruction on amannequin of predefined size. The aim of ventricular aneurysmectomy is to remove fibrous scars in cases of severedilatation, thrombus formation, or as a source oflife-threatening ventricular arrhythmias.  （2018 ESC/EACTS 再血管化指南）

 

左室成形手术基本原则

➤ 旷置影响有效收缩的左室无功能节段

• 降低室壁张力

• 减少心肌不同步运动

• 增强远端心肌收缩

 

术式不同、原则一样！

 

➤ 2018欧洲再血管化指南推荐 （IIa/b)

 

➤ 现行美国再血管化指南 （2013 AHA）

 

存在的问题

• 绝大多数属单中心回顾性研究，高等级证据缺乏

• 样本量较少、随访时间短

• 各中心、术者手术经验差异大，需根据自身情况开展•

 

缺血性心衰合并功能性二尖瓣关闭不全

中重度MR

 

欧美指南

• 2014美国AHA/ACC瓣膜病指南推荐对重度缺血性二尖瓣关闭不全在CABG同期应当进行二尖瓣修复（IIa），对中度关闭不全者为IIb类推荐

• 2018年欧洲指南相比2014年版较为谨慎，取消了中度IMR二尖瓣修补手术的IIa类推荐

• 对于重度IMR LVEF>30%者，推荐在CABG同期行二尖瓣手术（I类指征）,但对于LVEF<30%者，只有在有存活心肌证据的前提下，推荐CABG同期行二尖瓣手术（IIaC）

 

2018年欧洲再血管化指南

• 中度返流未达成共识意见，推荐Heart team评估，尤其对EROA >0.2 cm²和返流量>30mL患者

• 二尖瓣手术术式未予推荐

 

2017美国AATS IMR指南推荐

 

存在的问题

• 除CTSN研究外，高等级证据缺乏

• 样本量少，随访时间短

• 不同研究对于二尖瓣关闭不全严重程度定义混乱

• 国内文献缺乏

 

MitralClip

➤ 1年生存率 72-100% （类似常规二尖瓣手术）

➤ MitralClip 患者特点

  • 54%患者以功能性MR为主

  • 年龄较大 (平均70 岁)

  • 平均LVEF=48.8% 

  • 平均logEuroSCORE=27.1%

➤ 相比常规二尖瓣手术，>2+ 残余 MR 发生率较高：17.2% vs. 0.4%, P<0.0001

 

结论

• 外科干预慢性缺血性心力衰竭的方式有多种

• CABG是最基本、最成熟、最有效的外科治疗策略

• 慢性缺血性心衰病程的不同阶段需要联合不同手术达到最佳疗效，但需要更多高级临床证据支持

 

王嵘教授

中国人民解放军总医院

 

解放军总医院第一中心心血管外科主任，医学博士，硕士研究生导师。担任中华医学会胸心血管外科分会委员，中国医师协会医学机器人医师分会副会长，北京医学会心脏外科分会副主任委员，中国医师协会心血管外科分会副总干事，国家心血管病专委会微创专业委员会常委，全军胸心血管外科学会委员，是国际微创心胸外科协会（ISMICS)以及亚洲心胸血管外科协会（ASCVTS）会员。从事心血管外科工作22年，曾在澳大利亚悉尼St.Vincent医院心胸外科及心肺移植中心接受临床培训。擅长冠心病、瓣膜病及大血管疾病的外科治疗，主刀完成冠脉搭桥、瓣膜修复或置换、胸主动脉瘤以及急性主动脉夹层等各类心脏大血管手术2000余例。在机器人微创心脏手术和高龄高危冠心病的外科治疗方面有独到经验，常规开展机器人辅助下微创冠脉搭桥、二尖瓣成形/置换等机器人微创手术，以及非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥、全动脉化冠脉搭桥、冠脉搭桥联合瓣膜或大血管手术、冠脉搭桥治疗左心功能衰竭等。主要研究方向为缺血性心脏病和心力衰竭的外科治疗，系统研究了冠脉搭桥治疗冠心病合并左心功能不全的近远期疗效及影响因素，并开展了细胞移植及基因药物联合冠脉搭桥治疗缺血性心力衰竭的临床研究。作为骨干成员参与“十一五”和“十二五”国家“863”重大课题两项，承担“十三五”国家重点研发计划、全军保健专项科研课题和国家老年疾病临床医学研究中心开放课题各一项，以第一完成人获全军科技进步二等奖以及解放军总医院教学成果二等奖各一项，发表SCI以及核心期刊论文二十余篇，参编专著4部。