患者：张某，女，62岁
▶ 颈部不适伴胸闷气短2月
▶ 患者2018年12月24日无明显诱因出现颈部不适，侧卧位时明显。后逐渐出现气短、胸闷，伴头晕。2019年1月中旬又出现右上肢、颈部水肿，肿胀时有缓解，症状反复。
年轻曾有支气管哮喘病史，近30年未发作。患者于2011年出现血糖轻度升高，空腹血糖最高为7.5mmol/L，未明确诊断2型糖尿病，未用药。青霉素过敏史。
否认其他慢性病史。无手术、外伤及输血史。
否认有毒、放射性物质接触史，否认烟酒史。15岁初潮，4-5天/20天，51岁绝经，既往月经正常。适龄结婚，育有1子1女。
查体：T：36.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：115/70mmHg
▶ 神清语利，颜面部无明显肿胀，颈部下段略肿胀，颈静脉轻度充盈。胸部可见轻度静脉曲张。右锁骨上可触及多个肿大淋巴结，质硬，融合，大者约1.5×1.0cm。右肺呼吸音略减弱，左肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心律齐，心音正常。腹平软，无异常压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力正常。右上肢略肿胀，无明显血管曲张。双下肢无肿胀。
1、右前上纵隔肿物，最大截面约5.5X4.9cm，病变侵犯右侧头臂静脉、上腔 静脉、头臂静脉弓。
2、右下颈深、右侧颈后区、右侧锁骨上区、右侧气管食管沟、纵隔（2R、4R区）及右肺门可见多发肿大淋巴结，大者短径约1.5cm。
▶2019.03.01 我院脑增强MRI：未见异常。
1.第1腰椎右后缘、第4腰椎左后部稍增高灶，结合我院CT，考虑骨退行性改变。
右颈及右锁骨上探及多个低回声，大者位于锁骨上，约2.2X1.3cm，周边可见少许血流信号。
主动脉根部内径24mm 升主动脉内径 28mm 肺动脉主干内径24 mm室间隔厚度8 mm 左心收缩功能EF63% 左心舒张功能E峰51 cm/s FS34 % A峰 85 cm/s左室后壁厚度9 mm 右室流出道 26mm 主动脉最大流速 116 cm/s 肺动脉最大流速 80 cm/s左室舒张末内径 48 mm 左室收缩末内径 30mm 左房 29 mm
2019.02.02 山西医科大学附属汾阳医院上肢血管超声示：双上肢大动脉未见明显异常。
2019.03.01我院超声双下肢血管超声：双股总静脉、股静脉、股深静脉近段、腘静脉肌群间静脉未见异常。
2019.03.06我院上肢血管超声提示:双颈内静脉、右锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉未见血栓征象。
心电图：未见异常
2019.02.26 我院细胞病理学示：纤维组织中见分化差的癌，形态首先提示小细胞癌。
2019.02.27 我院病理示：有分化差的癌细胞，小细胞癌待鉴别。
2019.03.08 我院病理补充诊断：小细胞癌，符合转移。免疫组化：AE1/AE3(2+)、CD56(3+)、ChrA（2+）、Syno(1+)、TTF-1（3+）、CK7（1+）、P40（-）、Ki-67(+70%).
右侧锁骨上区、右侧颈后三角区、纵隔及右肺门多发淋巴结转移
右肺上叶转移？
2019.03.08开始应用依托泊苷+卡铂方案的化疗
2019-03-12 患者在化疗第5天出现急性右下肢肿胀疼痛
2019.03.13右下肢静脉血管超声示：右侧小腿肌群间多条静脉不均匀扩张，管腔内探及不均低回声充填，压之不闭合，未见明显血流信号。提示：右侧小腿肌群间静脉血栓形成。
Q1：中心型肺癌患者，出血风险大。伴发上腔静脉压迫，是否常规需要进行抗凝治疗？
Q2：DVT抗凝治疗，标准的低分子肝素钠抗凝治疗因客观情况不能规范执行时，能否随时切换为利伐沙班？
Q3：利伐沙班抗凝治疗后，静脉血栓治疗效果欠理想时，后继用药调整的的必要性？时间窗？
Q4：肿瘤患者中，出现DVT，抗凝治疗外，其他治疗手段（溶栓治疗、滤器安装、静脉血栓取栓术等）选择的可能性？
