近30年虽然医疗水平不断提高,但心衰患者住院/出院人数一直在持续增长。心衰患者的预后差,1年死亡率接近40%,1年在出院率超过60%。心衰患者普遍运动耐量地下,平均仅为正常人群的50%-60%,我国近90%的心衰患者运动耐量线束下降。运动耐量下降导致患者的日常活动受影响,同时也是IHD患者雨后的最强预测因子。在心衰大会上,来自北京大学人民医院刘文玲教授做了关于心衰患者代谢治疗的精彩报告。
心功能下降和骨骼肌功能障碍是导致心衰患者运动耐量下降和生存质量差的重要原因。
心功能下降是主要原因
左心室张力下降、充盈压增加和左心功能不全等均导致运动耐量显著下降。引起心功能下降的原因中,不仅有心脏重构引起的心腔扩大、左心肥厚、左心球形改变的影响,同时还有心脏代谢重构。
线粒体功能障碍、活性氧簇的产生增加以及NO产生减少,均导致心肌能量产生障碍。正常心脏能量代谢途径:60%-70%来源于脂肪酸代谢,30%-40%来 源于葡萄糖代谢。在缺氧状态下,葡萄糖代谢途径可使氧气得到更高效利用。而在心衰患者中,能量代谢并未从脂肪酸代谢向葡萄糖代谢转移,无法通过代偿机制提 供更多能量。
肌少症:心衰患者面临的另一个问题
肌少症最早用于描述随着年龄老化发生的骨骼肌质量和力量的丢失。2010年欧洲肌少症定义和诊断共识中,将肌少症定义为:一种渐进性的全身骨骼肌肌量丢失和力量下降的综合征。
肌少症的诊断:
必须满足:标准1+(标准2或3)
1. 骨骼肌肌量降低
2. 骨骼肌肌力降低
3. 机体功能下降
心衰患者肌少症发生率高达19.5%,肌少症导致心衰患者运动耐量下降,肌肉力量下降.
“能量饥饿”理论
被称为心脏病学圣经的braunwald心脏病学教科书提出“能量饥饿”理论，很好的诠释了心肌能量代谢调节在心衰治疗中的必要性。
正常情况下,心肌做功主要由脂肪酸和葡萄糖两种能量底物氧化供能,其中脂肪酸途径占能量供给的60%～80%,是主要能量来源。但从氧分子的利用效率上来 说,脂肪酸途径劣于葡萄糖途径,即1分子氧通过脂肪酸途径能产生5.6分子ATP,通过葡萄糖途径能产生6.3分子的ATP。慢性心功能不全时,心室发生 重构,心肌能耗增加,直接导致能量耗竭,另一方面,由于心肌机械牵拉作用,心肌逐渐肥厚,进一步加重心肌能量消耗,进而导致心肌凋亡、坏死,使心室重构雪 上加霜,由此反复形成恶性循环。由此可见心肌细胞的“能量饥饿”在心功能不全发展过程中起到重要作用。
曲美他嗪可有效缓解能量饥饿
曲美他嗪可显著提高心肌能量储备,有效缓解心肌能量饥饿,为心功能不全优化治疗奠定了理论基础。
曲美他嗪提高运动耐量的作用获得多个研究的确证,在不同的冠心病患者,基于不同的基线水平,曲美他嗪提高运动耐量的幅度也有差异,汇总分析发现,曲美他嗪使 运动耐量显著提高1.1-1.5METs 。同时研究表明,及早联合曲美他嗪,显著提高心衰患者六分钟步行距离达24%。还可以显著增加运动康复的疗效。该研究入选了116例缺血性心脏病患者,随 机分入安慰剂组、曲美他嗪组、运动训练组、曲美他嗪联合运动训练组,治疗8周,评估曲美他嗪和运动训练对缺血性心脏病患者运动耐量的影响。结果显示,8周 后,安慰剂组患者运动耐量下降了1.2%,而曲美他嗪组增加了15.1%,运动训练组增加了15.3%,而曲美他嗪联合运动训练组增加了25%。说明运动康复联合曲美他嗪,两者协同作用,疗效更佳。
正常情况下,心肌主要通过游离脂肪酸和葡萄糖氧化这2条途径产生能量。其中,游离脂肪酸氧化产生心脏所需能量的60-70%,葡萄糖氧化产能占 30-40%,而无氧糖酵解仅占1%～3%。葡萄糖有氧氧化是一个更高效的产能途径,即产生同样的ATP,葡萄糖氧化较脂肪酸氧化节约10-15%的氧, 这对于缺血缺氧的心肌而言是十分珍贵的。
心肌缺血时,心肌能量代谢的两条途径发生改变:1、游离脂肪酸途径增强,其不仅使心肌细胞氧的利 用率降低,而且心肌细胞内游离脂肪酸降低可进一步导致细胞膜损伤。2、葡萄糖有氧氧化途径受负反馈调节减弱,糖酵解增强,乳酸堆积致细胞pH值降低、细胞 内Ca2+超载,破坏细胞稳态。
曲美他嗪选择性抑制脂肪酸β氧化过程中的线粒体酶 ----- 长链3-酮酰辅酶A-硫解酶(3-KAT),部分抑制脂肪酸β氧化,增强葡萄糖氧化,提高心肌细胞氧利用率和ATP合成,同时显著减轻细胞内酸中毒和Ca2+超载,从而发挥抗缺血和心肌保护作用。
