流行病学
急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。
急性心衰病因
❶慢性心衰急性加重
❷急性心肌坏死和损伤（广泛AMI、重症心肌炎）
❸急性血液动力学障碍
在急性心衰的治疗中，减轻充血的措施
❶限盐
❷限制液体摄入
❸袢利尿剂（口服或静脉）
❹噻嗪类利尿剂（口服）
❺醛固酮受体拮抗剂（口服）
❻加压素拮抗剂（苏麦卡，口服）
❼人重组脑钠肽（新活素，静脉）
❽超滤 / 透析
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，剂量不足或利尿剂抵抗常出现患者病情得不到缓解甚至病情加重。 不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
对急性心力衰竭患者进行容量状态的评估，用以指导临床利尿剂的使用尤为重要。容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍是大挑战。大多数的心衰住院不是由于明显的体重增加，尽管体液潴留,或称充血是心衰患者住院的主要原因,美国 急性失代偿性心力衰竭全国注册研究(The Acute Decompensated HEart Failure National REgistry (ADHERE(tm))显示将近50%的患者住院期间其中没有或者只有微小变化。
容量评估的无创方法
心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括：
❶临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；
❷ 临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；
❸胸部 X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；
❹超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；
❺血清生物 标志物（BNP/NT-proBNP）升高。
上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。
容量状况的临床评价
❶尿量变化：应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常用的指标之一，慢性心衰患者一般应维 持尿量2000ml/日左右，急性心衰患者常需要保持尿量3000ml/日以上。但每日尿量仅对利尿剂抵抗的评估有帮助，并不能直接用于患者容量状况的临 床评价。
❷体重：体重的影响因素较多，许多病人从来不会水肿，哪怕是容量严重超负荷，特别是小于65岁的病人，水肿通常表明有4磅以上的体液潴留，如果食 欲减退，即使体液增加，体重也经常没变化，当病人吃的多， 病人的体重也会增加
❸下腔静脉超声：对ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性 和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。
❹总血容量的测 量：总血容量= 红细胞量+血容量, 能被量化， 使用标准化的、半自动的、基于计算机的、可靠的临床实验室测试。
❺生物电阻抗：生物电阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作。 将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限 制。 BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性。
容量状态的有创评估方法
适用于病情危重的患者。压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。 CVP>12cmmHg提示存在容量超负荷； PCWP超过16mmHg反映容量超负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。
►积极探索急性心衰患者容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法来指导利尿剂的临床应用，应该引起临床医生的高度重视。
专家简介
许顶立，男，南方医科大学附属南方医院主任医师、教授，中华医学会心血管病学分会委员，1983年毕业于第一军医大学，1994-1996年在美国科罗拉多大学医院访问学者。擅长于心力衰竭、冠心病、高血压、心肌病和心血管急症的诊断与治疗。
