急性心力衰竭（Acute heart failure, AHF）指急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性心力衰竭中，1/3为新发，2/3为慢性心衰急性发作。
急性心力衰竭可分为高血压AHF、血压正常的AHF和低血压AHF，其中仅3%的AHF患者血压<90mmHg。
血管收缩机制：心肌损伤，液体潴留，心律失常等因素均可引起急性心力衰竭患者的外周血管收缩。静脉血管收缩不但可导致静脉压力增加，外周水肿。还可以导致血液从外周静脉到肺血管的重新分布，从而导致前负荷增加及肺水肿。动脉血管收缩可引起后负责增加，从而增加心肌做功，增加心肌壁张力及心律失常。局部动脉血管收缩可引起重要脏器灌注不足，从而导致肾功能不全或肾脏衰竭，大脑低灌注，急性冠脉综合征。长期动脉血管收缩还可以引起慢性血管重构激活。
泵衰竭机制：急性心功能异常导致心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心排出量降低，肺循环压力突然增高，周围循环阻力增加，进而导致肺淤血和肺水肿。
心肌收缩力减低和负荷增加是AHF病理生理机制的主要始动因素。 相同后负荷时，心力衰竭患者的心博量降低，即心衰患者对后负荷敏感。故AHF的治疗应降低后负荷为主。
ADHERE急性失代偿性心力衰竭登记研究，n=35700
静脉血管扩张剂是AHF患者第二种最常用的药物,仅次于利尿剂。美国大型全国多中心收集住院急性失代偿性心力衰竭患者特征、治疗和结局的ADHERE注册研究显示，急性失代偿性心力衰竭患者单独应用血管扩张剂与较低的住院死亡率相关，24h内逐渐升高，之后维持稳定。
各大AHF指南均推荐应用血管扩张剂。
2005年ESC《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐是，大部分急性心力衰竭患者有应用血管扩张剂作为一线治疗药物的指征，来开放外周循环，降低前负荷。
2015年ESC《急性心力衰竭院前&住院管理的推荐》的推荐是血管扩张剂应用的适应症不仅仅是高血压合并急性心力衰竭，对于血压正常的急性心力衰竭，血管扩张药也是适应症。
2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的推荐是血管扩张药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
2012年ESC《急慢性心衰诊断和治疗指南》的推荐是血管扩张剂对于高血压合并急性心力衰竭患者应该最有用，对于血压<110mmHg的缓则应该避免使用，对于二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者应该慎用。
AHF应用血管扩张剂的适应症:SBP>110mmHg
2015年ESC《急性心力衰竭院前&住院管理的推荐》中明确指出，对于AHF患者，血管扩张剂应用的适应症不仅仅是高血压合并急性心力衰竭，对于血压正常的急性心力衰竭，血管扩张药也是适应症。也就是说只要SBP>110mmHg，就需要使用血管扩张剂/利尿剂。禁忌症是血压小于110mmHg的AHF。
急性心力衰竭预防器官损伤的目标血压:SBP>90mmHg
同时，该指南还指出，急性心力衰竭预防器管损伤的目标血压SBP>90mmHg，并维持SpO2>90%。
AHF给予血管扩张剂的时机:早期给予
AHF患者应该早期给予血管扩张剂。因为AHF早期给予血管扩张剂与低入院死亡率相关。校正相关因素后，早期（≤6h）和晚期（6-48h）给予血管扩张剂患者的死亡率没有统计学差异（OR, 0.90; 95% CI, 0.74–1.10）。但是随着初始血管扩张剂时间的延长，死亡率的校正OR值从早期（6h时）的 0.90改变至晚期（30h时）0.66，提示早期给予血管扩张剂的潜在获益。
ADHERE(急性失代偿性心力衰竭)登记研究，n=15281
AHF患者给予血管扩张剂的幅度——高降幅
AHF患者降低血压的幅度应该是高降幅。一项对208例急性心力衰竭患者的研究，血压在入院时为145±35/85±9 mmHg，出院时132±24/76±13mmHg。研究显示，住院期间收缩压和舒张压的降低是AHF患者12月/40月死亡的预测因素。住院期间血压变化的幅度与12月生存率成负相关。（血压改变的定义为入院血压和出院血压的差值）。
目前可用于治疗心力衰竭的静脉血管扩张剂主要有硝普钠、硝酸酯类和乌拉地尔,乌拉地尔在对肺循环的影响和心率的影响的这些方面较硝普钠和硝酸甘油对心衰患者更加有益。
2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南
乌拉地尔(Ⅱa类，C级）：该药具有外周和中枢双重降压作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量；适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张性心肌病引起的急性左心衰竭。
乌拉地尔：中枢和外周双重降压作用机制
亚宁定®，即乌拉地尔，是一种血管舒张剂，属于复合性药物，呈现独特的中枢、外周双重降压作用机制，具有靶器官保护作用。
主要是通过与外周突触后α1-受体相互作用，从而减少血管阻力，降低血压。乌拉地尔也拮抗突触后α2-受体，但程度相对较轻。
此外，乌拉地尔通过刺激后脑5HT-1A受体而发挥中枢降压作用。乌拉地尔的5HT-1A激动作用可降低5羟色胺能神经元放电频率，减少放电频率可抑制对交感神经元的刺激。这种抑制作用通过降低受体水平的NA浓度而抑制交感神经系统活性。交感张力的降低也归因于降低外周阻力，并从而降低血压。
尽管乌拉地尔具有血管扩张和降压作用，但是其降低交感张力的作用不会导致反射性心动过速并且是支持其作用机制的核心所在。乌拉地尔的中枢肾上腺阻断也可能导致反射性心动过速消除。对于交感张力的影响使得乌拉地尔可能维持肾脏灌注。
有一些证据显示，尽管治疗期间可能升高去甲肾上腺素水平，但乌拉地尔可能降低高血压患者的去甲肾上腺素的敏感性而降低血压。
乌拉地尔药代动力学和药效学特点
亚宁定分布半衰期（t1/2α）为35分钟，消除半衰期（t1/2β）为2.7小时。高达80%在肝脏代谢，主要代谢产物为无抗高血压活性的药物羟化形式。50-70%的乌拉地尔通过肾脏排泄，其余由胆道排出。排泄物中10%为药物原型，其他为代谢产物。
单次推注10-50mg，起效时间为0.5-5min，达峰时间为2-5min，作用时间为40-60min。
乌拉地尔单次推注，剂量与血压降幅成线性正相关
乌拉地尔单次推注，血压降低呈剂量依赖性。因此，应根据患者的基线血压和目标血压制定推注剂量和方案。
乌拉地尔，起效迅速且平稳
亚宁定起效迅速，有研究给予15例择期冠脉搭桥手术合并高血压患者亚宁定0.45mg/Kg, 静脉推注，给药1分钟内，血压迅速降低。同时亚宁定降压平稳，有研究显示，16例高血压急症患者予乌拉地尔25-100mg静脉推注。结果显示，静注后10分钟内血压即明显下降，对于观察到40分钟的患者，血压维持在正常血压水平。
乌拉地尔对肺循环的影响
无肺内分流
降低肺动脉压和肺毛细血管楔压
显著改善肺水肿
乌拉地尔安全性更佳
对于亚宁定的安全性，一项入选81例高血压急症患者（SBP>200mmHg和或DBP>110mm Hg）的随机对照研究,患者随机接受硝普钠(n=35:每分钟0.5ug/kg的初始剂量持续静脉给药;每15分钟增加给药0.5ug/kgmin直到有反应或给最大剂量3ug/kg min)或亚宁定(n=46;静脉给药；起始剂量:12.5mg;每15分钟重复给药12.5mg直到有反应或给最大剂量75mg)治疗。评估两药的疗效和安全性，安全性评估包括血压反跳率和主要不良事件发生率。
研究结果显示：在降压显效（90min内血压降低至<180/95mm Hg）的4小时随访期间，硝普钠组8例出现血压反跳（24%），而亚宁定组只有1例（2%），同时，亚宁定组严重不良反应明显低于硝普钠组，4%vs 20%，P=0.04。其中硝普钠组低血压发生频率高，此不良事件的危险性更高。
乌拉地尔独特的自限性降压效应
乌拉地尔通过拮抗肾上腺素和去甲肾上腺素，与a1受体结合产生血管扩张作用，当受体位点被亚宁定饱和后，产生自限性降压效应，即使应用较大剂量，也不会产生过度的低血压，是诱导中度低血压最合适的药物。
乌拉地尔降压具有独特的靶器官保护作用
降压治疗目的是保护靶器官功能,亚宁定®则具有独特的靶器官保护作用。
脑：不升高颅内压、缩小梗死面积
心脏：无反射性心动过速，改善心搏量、心指数及心输出量，降低右房压，降低冠状血管阻力，不影响心肌收缩力
肺：降低肺动脉压、肺血管阻力，降低肺楔压
肾脏：增加肾血流量、降低肾血管阻力
乌拉地尔与硝酸甘油在多因素急性心力衰竭老年患者的多中心随机对照研究
该研究入选72例高血压合并II型糖尿病的AHF患者，NYHA III-IV级。患者随机分为乌拉地尔组和硝酸甘油组。结果显示：（1）乌拉地尔组治疗后7ｄ收缩压控制明显优于硝酸甘油；（2）乌拉地尔组治疗后第2d、3d、7d的Ｎ末端钠尿肽前体(NT-ProBNP)水平较硝酸甘油组明显下降；（3）与硝酸甘油组比较，乌拉地尔组治疗后7dLVEF明显改善；（4）乌拉地尔治疗后空腹血糖，餐后2h血糖和糖化血红蛋白有下降趋势，但与硝酸甘油组比无统计学意义。
6个月时两组心血管不良事件的发生情况显示，乌拉地尔组不良事件发生率低，尤其是心力衰竭的再次入院率，硝酸甘油组为25.7%。而乌拉地尔组为10.8%。
结论
亚宁定®通过降低心脏后负荷，来改善左室的舒张和收缩功能，在血压适度控制的情况下，通过改变血流动力学缓解急性左心衰竭的症状。
急性心衰患者的额外获益：
亚宁定®具有自限性降压的特点，量效关系稳定，不易引起低血压。
亚宁定®无反射性心动过速。
亚宁定®无肺内分流，不加剧低氧血症。
NT-proBNP，SBP，LVEF和LVEDV等参数，亚宁定®比硝酸甘油有更好改善。
对于伴随脂代谢紊乱和糖尿病的患者，亚宁定®可以改善脂代谢和血糖水平。
对于高血压AHF，需要乌拉地尔12.5-25mg静脉推注，5min后血压不达标，15min后再重复一次，累计静脉推注剂量一般不超过50mg，血压达标后，从100μg/min开始，酌情逐渐增加剂量至400μg/min，必要时可增加至600μg/min对于血压正常的AHF，先以1000ug/min速度泵入或12.5-50mg缓慢缓慢静脉注射，血压下降后给予100-400ug/min速度泵入维持。
