HFpEF现状
发病率超出我们以往的认识！
国外研究证实：在45-94岁人群中，年龄每增加十岁，心衰的发病率增加10倍。
HFpEF治疗面临巨大挑战！
自上世纪70年代以来收缩功能障碍性心衰（HFrEF）治疗上有了根本转变，且有大量里程碑意义的相关随机对照研究（RCTs），结果令人兴奋。遗憾的是，对HFpEF的RCTs显然捉襟见肘，尤其是早些的研究如CHARM-P（砍地沙坦）、PEP-CHF（培哚普利）、I-PRESREVE（厄贝沙坦）等研究均未发现治疗组与安慰剂组有显著差异。
新的临床试验结果如何？
TOPCAT研究结果
这是一项随机双盲多中心对照研究,共入选3445例LVEF≥45% 。两组在年龄、性别、心超资料、血生化指标等基本情况相匹配。
主要终点:心血管死亡、心脏停止、因心衰住院、心梗或卒中
次要终点:全因死亡、任何原因的住院、高血钾、低血钾、肌酐水平
这是迄今最大样本的醛固酮受体拮抗剂对HFpEF疗效的研究。结果不尽如人意，除了因心衰住院有显著差异外，其他终点两组均相似。但TOPCAT研究提示醛固酮受体拮抗剂对HFpEF的疗效与HFrEF不尽相同，螺内酯不能明显改善HFpEF患者的主要复合终点发生率。
NEAT-HFpEF的启示
硝酸脂类对冠心病的疗效早已得到公认，但对心衰尤其是HFpEF的作用尚存争议。NEAT-HFpEF为多中心、双盲、交叉对照研究，旨在评价硝酸脂类药物对HFpEF患者活动耐量的影响。共入选110例符合标准的患者，其中60%为冠心病，分别接受120mg/d单硝酸异山梨酯或安慰剂治疗6周。
主要终点为加速度计测量的活动能力
次要终点包括生活质量评分，6分钟步行试验及NT-proBNP。
NEAT-HFpEF结果显示，各剂量治疗组的活动耐量及活动时间均较对照组降低；两组之间生活质量评分、6分钟步行试验及NT-proBNP水平无显著差异；提示硝酸脂类药物不能改善HFpEF患者的运动耐量、生活质量及血清学指标。
该研究样本太小，不能进一步将冠心病与非冠心病区分，理论上硝酸脂类药物对冠心病伴有舒张功能障碍有效；研究中硝酸脂类药物剂量较大，加量速度也较快，可能导致血流动力学不稳定从而影响实验结果。我们临床上很少应用120mg剂量。试验影响因素较多，如47%的患者伴有LVH,药物之间的相互作用等因素均应考虑。
PARAMOUNT研究
本研究入选LVEF≧45%,NT-proBNP ≧400pg/ml的HFpEF患者，共308例，随机分配到LCZ696组或缬沙坦组。两组在年龄、性别、 NYHA分级、心超指标、 NT-proBNP数值、伴随疾病、肾功能及用药等基本情况相匹配。
主要终点：治疗至12周、36周时NT-proBNP数值变化；NYHA分级与UCG各项指标的改变
次要终点：生活质量（KCCQ）评分
LCZ696是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，可同时抑制脑啡肽酶和RAS（以往的研究证明对HFrEF患者有肯定疗效），PARAMOUNT结果显示：与缬沙坦相比， LCZ696治疗可改善HFpEF患者的多种指标，如NT-proBNP显著下降，NYHA分级得到改善等。更大规模、研究周期更长的PARAGON-HF将进一步观察LCZ696在HFpEF患者中的疗效。
其他研究
SGC（可溶性鸟苷酸环化酶激动剂）是迄今所知NO的唯一受体，增强NO-sGC通路可能对心衰有益。
SOCRATESREDUCED研究结果显示，使用维利西呱并不能显著降低12周NT-proBNP水平，其具有剂量依赖效应，其剂量越高，降低NT-proBNP的效果越强，但体位性低血压的发生也随之增加
总结
HFpEF的发病率超出我们以往的认识，治疗措施进步缓慢，尚没有循证医学证据证实某种特异性治疗能明确改善HFpEF的发病率和死亡率。以往的临床研究与HFrEF不同大多为阴性或中性结果，最近的研究显示出差异，有的挑战了传统观念，令人遗憾；有的初露曙光。
我们期待更多对HFpEF研究证据改善这些患者的治疗。
