【2016CIHFC】慢性缺血性心力衰竭患者的抗血小板和抗凝治疗

心衰患者每年脑卒中发生率1.5%，重度心衰每年则为4%。但抗栓（抗凝和抗血小板）治疗一直存在争议。SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高。EF每下降5％ ，脑卒中风险就增高18％ 。

SOLVD的回顾性分析发现，女性EF每降低10％，血栓栓塞事件风险就增高58％ ，而男性的脑卒中风险未显著增高。
 

心衰合并血栓栓塞的发生机理：

 

• 心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱

• 心衰时外周静脉血液回流缓慢，因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞

• 心衰时具有高凝状态

 

慢性心衰患者需要抗凝吗？

慢性心衰合并房颤：毋庸置疑。2006年ACC／AHA／ESC心房颤动处理指南：IA类指证；2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南： IA类指证

 

慢性心衰合并窦性心律：难以决策。临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益

不同指南心房颤动抗栓治疗建议
 

CHF 抗凝治疗：循证医学证据不足

1.SOLVD研究与SAVE研究发现，心力衰竭患者服用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率，但血栓栓塞事件发生率并未降低。
2.V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。
3.WATCH研究华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍是不确定。

不同指南心衰华法林治疗的建议

 

ACCP 2004	无特别建议
ESC  2005	心衰合并房颤 心衰伴陈旧性血栓栓塞史
ACC/AHA2005	心衰合并房颤   心衰伴陈旧性血栓栓塞史   心衰伴左室可移动的血栓   MI伴附壁血栓（有或无心衰）
HFSA2006	心衰合并房颤   心衰伴陈旧性血栓栓塞史 心衰伴左室可移动的血栓   MI伴附壁血栓（有或无心衰） 心衰，EF<35%

 

2007年中国心衰指南

 

• 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类，C级)。其剂量应在每天75～150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(Ⅰ类，B级)。

• 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗 (Ⅰ类，A级)。  有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(Ⅱb类，C级)。

• 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗

• 明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(Ⅱa类，C级)。

• 窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(Ⅲ类，A级)。

• 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗
   

2009ACC/AHA心衰指南

 

• 对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的病人应行抗凝治疗(I类、A级)

• 对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防心梗和死亡(I类、B级)

• 在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治疗(II b 、B级)
   

2012ESC急慢性心衰诊治指南药物治疗部分更新：
   不建议窦性心律心衰患者口服抗凝药；伴房颤的心衰患者中，严重肾功能不全者禁用新型抗凝药。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。

其他：如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法参见相关指南
 

心衰患者抗栓药物如何选用

动脉粥样硬化疾病并慢性心衰：可单用阿斯匹林100～300mg，ACS起始阿斯匹林300mg 1～7天或更长，氯吡格雷首剂300mg，之后阿斯匹 林100mg+氯吡格雷75mg合用，持续用药时间按ACS指南。

 

非动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：华法林起始2～5mg/日，每2～3天检测一次INR，INR达2～3左右。随后可酌情每月或数月检测一次INR，定期查血小板和肝功能

动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：
     

无AF	单用阿斯匹林100～300mg
ACS	阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg
无或有AF	阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg
血栓高危	阿斯匹林100mg（氯）+适量华法林，使 INR达2-3左右
PCI   1-6 月	阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg，适量华法林，使 INR达<2.5左右
PCI术后1年	华法林，使 INR达2-3左右，维持

 

动脉粥样硬化疾病心衰合并心腔血栓、血栓栓塞史或VTE：阿斯匹林100mg+适量华法林，急性期并用肝素3～5天，使APTT为正常对照的1.5～2倍， INR达2-3左右。

 

人工心脏瓣膜置换术后、风心病及有血栓栓塞史均应使用华法林，使INR达2.5～3.5。

 

单纯DCM 不合并AF者不需要常规抗凝抗血小板治疗

ACTIVE：房颤合并血栓栓塞的高危人群预防卒中或栓塞应用华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，阿司匹林+氯吡格雷又优于单用阿司匹林

新型抗凝药物可以替代华法林

 

专家简介

高传玉，男，主任医师，心内科主任，内科医学部主任，知名专家，享受国务院政府特殊津贴专家，河南省跨世纪学术、技术带头人。博士，2010年获得郑州大学博导资格。省卫生科技领军人才，省心血管内科学会主任委员。成功实施全省首例冠脉内直接支架术等，完成冠脉介入术近万例，创新改良介入途径让病人“零痛苦”。承担省重大项目等课题20多项，获省部级科技成果奖6项，发表文章50多篇。