心衰病种主要为冠心病、高血压、心脏瓣膜病。在近20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能都以Ⅲ级居多，且多为慢性心衰急性加重。
抗高血压治疗：降低心衰危险的重要措施
心血管事件链
Mandeep Mehra, M.D.Head of Cardiology University of Maryland Medical Cente
美国ACC/AHA2005成人慢性心衰诊断治疗指南将心衰分为4期，与纽约心功能分级（NYHA）不同，ACC/AHA更注重早期、全面干预心血管事件链，而纽约心功能分级更关注患者的症状和心脏功能，二者各有侧重，互相补充。
传统的心衰常规治疗包括 强心、利尿、扩血管。随着人们对RAS系统等神经内分泌因素在心衰中的作用不断了解，产生了新的心衰治疗方法，即以以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗” ，包括ACEI/ARB、b受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛。
改善血流动力学—血管活性药物
血管活性药物能否应用?何时应用?如何应用?
急性心衰早期阶段应用，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
收缩压>110mmHg 安全使用；
收缩压在90-110mmHg 谨慎使用；
收缩压<90mmHg 禁忌使用。
评价乌拉地尔与硝酸甘油注射液治疗高血压合并急性心力衰竭的临床有效性与安全性
该研究是一项多中心、随机、平行对照研究。结果显示：治疗前后，乌拉地尔组与硝酸甘油组对急性心力衰竭患者的心功能指标（LVEF，ESV，EDV，NT-proBNP）均有显著改善,差异有显著性意义;乌拉地尔组较硝酸甘油组有更明显的改善趋势,但2组间无显著性差异。2组间MACE事件无显著性差异。乌拉地尔组较硝酸甘油组对改善糖代谢(空腹血糖及餐后2小时血糖)有显著有益作用。
结论：乌拉地尔组与硝酸甘油组均能够显著改善急性心力衰竭的心脏功能,乌拉地尔表现出更好的改善心脏功能及有利于糖代谢的趋势
高血压合并急性左心衰患者的血压管理
高血压急症可并发急性左心衰竭、肺水肿，危及生命，必须及时抢救治疗;
对血压急剧升高的患者，1h以内，降低平均动脉压的幅度≤25％，随后的2-6h将血压降至160/100mmHg左右，在以后的24-48h逐步降低血压使其达到正常水平;
治疗时除降低血压使血压控制在合适的范围内，还必需同时救治急性左心衰竭和肺水肿，如给予氧气治疗、利尿剂、吗啡、支气管解痉剂，必要时用洋地黄类药物等;
α１受体阻滞剂ＵＲＡ的静脉注射降压作用明显，可有效降低血管阻力，降低心脏负荷，降低肺动脉压、肺动脉嵌入压，改善心输出量，但不影响心率;
URA可减少心肌耗氧量，适用于高血压急性左心衰竭的患者，特别是心输出量降低、PCWP升高（>18mmHg）者
URA在高血压合并急性左心衰中的使用剂量和注意事项
当高血压急症血压升高时可缓慢静脉推注URA12.5-25mg,一般起效时间为5min,若血压下降不满意,15min后可以再重复一次,密切观察血压及治疗反应;
静脉推注量一般不超过50mg,静脉推注后继之以100-600μg/min静脉点滴;
URA静脉滴注根据血压及病情酌情可维持3d左右,在病情稳定后逐渐减量直至停药。停药前需加服其他口服降压药物以维持血压的平稳,同时需继续进行心衰相应治疗;
整个治疗过程均需密切观察血压的变化;
心功能改善的指标除上述临床观察外,尚需有治疗前后客观动态的辅助检查指标,如:心电图变化、胸部X线检查、超声心动图显示心脏结构及功能的变化,动脉血气分析,常规的生化检测(电解质、肝功能、肾功能等)以及心衰标志物BNP/NTproBNP的检测;
必要时可酌情行有创或无创的血流动力学监测以进一步了解心输出量、动脉血压、肺动脉压和PCWP等
凡低血压,收缩压小于90mmHg、严重阻塞性心脏瓣膜疾病、梗阻性肥厚性心肌病,则禁用URA等血管扩张药
严密监测血压,避免降压过快和过度。
α受体阻滞剂降压过程中常出现体位性低血压,临床应予以充分注意。
以下情况应从更小剂量开始用药:
a血容量不足(应补充血容量后再用);
b高龄老年人;
c心室收缩功能不全的心衰患者;
d使用URA以前已经使用其他降压制剂。
对需要口服药物维持降压的患者,当血压降低到安全水平后,如病情允许应尽早恢复或启用口服降压药物(急性缺血性脑血管病应在24h后),并在血压监测下逐渐减低静脉URA速度直至撤除
实践与展望
选择静脉降压制剂关键在于确切而稳定的降压效果和尽可能少的不良反应,尤其要求不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋,URA是迄今为止符合上述要求的制剂之一。在治疗高血压方面较酚妥拉明等其他α受体阻滞剂作用更强更快
URA既能扩张动脉也能扩张静脉,降低MAP同时心率不变,心肌耗氧指数随之下降。由于同时具有降低肺动脉压的作用,因而可降低心脏前后负荷,治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油、硝普钠效果好,且没有反射性心率增快
URA是一个值得进一步研究和推广的理想降压药物。
目前URA相关的大型随机对照临床研究仍较少,其研究证据主要来自于规模较小的观察性临床研究。
今后的研究工作中应积极引入规模较大、以临床事件为终点的随机临床试验,以期更为深入客观地认识URA的临床作用
