【2016CIHFC】徐琳：心力衰竭的血栓和抗凝管理

抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%,一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应症，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝血药物，应用方法参见相关指南。

  无特殊情况不常规抗凝或抗血小板治疗

由于心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致血液瘀滞，内皮功能紊乱，血液处于高凝状态，引起缺血性卒中、深静脉血栓、肺栓塞、心腔内血栓和冠状动脉血栓。

1.血栓的危险因素有：老年、高血压、冠心病、心力衰竭和瓣膜病。

2.心衰和房颤与血栓形成互为因果。

3.栓塞：其中脑卒中占80％，外周血栓栓塞占20％。

4.Framingham研究表明：非瓣膜病房颤的卒中率是普通人群的5.6倍；瓣膜病房颤的卒中率是普通人群的17.6倍、非瓣膜病的房颤的5倍；年卒中率平均5%，80-89岁为23.5% ；约2/3的外周栓塞在下肢血管，上肢占15％，肾动脉、内脏血管占15％。

5.脑栓塞可以表现为有症状的脑栓塞和无症状的脑栓塞，而有症状的脑栓塞仅仅是冰山一角。无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶，其中年龄>65岁且左房直径>5cm者大于50%；年龄>65岁或左房直径>5cm者为24％；年龄<65岁且左房直径<5cm者为11％；慢性房颤者为34％；阵发房颤者为22%。

6.对128位持续性房颤患者进行随访，分别在1，3，6，12月行MRI检查，结果显示在一年中有22位患者进展为脑栓塞（17%/年），其中只有3例有临床症状，表现为认知障碍和痴呆。

7.抗凝药物的选择：

a.华法林：在使用过程中监测INR在2.0~3.0（我国专家建议：＞70岁房颤INR目标范围为1.6~2.5，日本专家建议：＞70岁房颤INR目标范围为1.6~2.6 (IIa，C)），TTR>60%。

b.NOAC（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班）：在使用这些新型口服抗凝药物时要监测肝肾功能。

8.华法林过量的处理：

9.NOAC建议：

1.心衰患者VTE发生率比普通人群高2~3倍；心衰越重，深静脉血栓栓塞风险越高。

2.VTE的诱发因素包括：输血、促红细胞生成素、慢性疾病、儿童PE（与DVT有关）、体外受精（与妊娠相关VTE有关）。

3.心衰和深静脉血栓栓塞的处理:

4.DVT的长期抗凝VKA:

a. 抗凝治疗标准疗程至少3个月

b.胃肠外抗凝5~10天+VKA重叠/NOAC（达比加群，依度沙班）

c. 直接口服利伐沙班或阿哌沙班

d. 3个月后重新评估

e. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压长期抗凝

a. 与LVEF下降有关

b. 尸检研究发现：心腔内血栓左心室 47% ，右心室 25% ，心房血栓较少

c. 扩张性心肌病患者有左心室内血栓高达12%

d. 研究发现心腔内游离的、活动的、靠近主动脉的血栓可明显增加血栓栓塞事件

e. 心肌梗死合并无症状左室附壁血栓华法林抗凝Ⅱa

抗血小板治疗