性别：女
民族：汉族
籍贯：浙江
年龄：61岁
职业：退休职工
主诉：活动后胸闷、气促10年、重一个月。
患者于2005开始出现活动后胸闷、气促、乏力，当时无心前区疼痛，无左上肢及腰背部放射痛，无双下肢水肿，遂于当地医院就诊，心超示“心包积液、心腔大小正常”，予以对症支持治疗后症状缓解。
2011年静息状态下出现心前区压榨性疼痛，伴左上肢放射痛，于上海仁济医院急诊，诊断为“冠心病”，当时CAG提示“LAD狭窄95%、并植入支架一枚”，术后冠心病二级预防治疗用药。
2012年5月因再感心前区压榨性疼痛，再次于仁济医院就诊，CAG示：LAD支架内再狭窄95%、RCA狭窄30%，遂再次于LAD内植入支架一枚。
2013年12月因自觉活动后气促、胸闷症状加重，复查心超示 “双房增大伴轻中度二尖瓣及中度三尖瓣反流、主动脉瓣中度反流、轻度肺动脉高压”。
近两年来反复发作胸闷、气促、双下肢水肿；近一个月来患者症状加重，为寻求进一步诊治，遂于我院就诊，拟“冠心病、心脏瓣膜病”收治入院。
患者自入院后二便正常，睡眠可；平素可爬2楼，偶有夜间阵发性呼吸困难。
既往史：高血压10余年，口服厄贝沙坦、β阻滞剂及利尿剂，血压控制可；否认2型糖尿病、COPD、脑梗、肾功能不全等病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
手术史：22年前行左乳腺癌手术并行放疗。
个人史：否认吸烟史；饮酒20年，每日约2-3两黄酒。
月经史：已绝经7年。
婚育史：育有一女，体健。
家族史：否认家族性遗传病。
T：36.5℃, P 96 次/分，R 23次/分，BP 114/74 mmHg
BMI 20.89 kg/m2
神清，口唇无发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流(-)；双肺呼吸音清，对称，未及明显干湿性罗音。心界不大，心率110bpm，律不齐，二尖瓣区可及3/6级收缩期吹风样杂音，胸骨左缘4-5肋间可闻及收缩期吹风样杂音，未及心包摩擦音，周围血管征阴性，双下肢水肿(+)。
CAG(2012-05,仁济医院)：LAD支架内再狭窄95%，RCA狭窄30%。
心超(2015-01-29,中山医院)：双房增大伴中度二尖瓣及中度三尖瓣关闭不全，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流，轻度肺动脉高压（LVEF：70%，肺动脉收缩压 50mmHg，下腔静脉肝段增宽为24mm)。
高血压2级（极高危)
左乳腺癌术后
肾功能：
BUN 10.2mmol/L↑， Scr 101μmol/L↑， UA 802 IU/L↑；
糖脂：
HbA1c 6.8% ↑， LDL-C 1.89mmol/L，HDL-C 1.23mmol/L
心衰标记物：
NT-proBNP 3842pg/ml ↑；
心肌蛋白：
CK-MB 4.4ng/mL↑， Myo 58.3ng/mL，
TnI 0.05↑ng/mL。
CAG(2015-12-11)：LM 无明显异常；LAD原支架内60%狭窄；LCX、RCA无明显异常。
一、M型主要测值（单位mm)：
AO 24；LA 42；LVEDD 41；LVESD 25； IVS 7；PW 7；
二、二维超声心动图描述：
1.左房增大，右房明显增大。2.左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常。3.主动脉瓣局部增厚，回声增强，开放不受限。4.余心瓣膜未见明显增厚，开放不受限。5.后心包厚度约3mm，回声稍增强，未见明显心包积液。
三、彩色多普勒超声描述：
1.房、室间隔水平未见明显分流。2.二尖瓣中度反流。3.主动脉瓣轻度反流。4.中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压约50mmHg。5.右室流出道流速偏快约2.36m/s，即刻心室率>100次/分。
四、左心功能测定： 测量值
左室舒张末期容量(ml) 75 左室收缩末期容量(ml) 22 左室射血分数(%) 70 左室短轴缩短率(%) 39 每搏输出量(ml) 52
诊断意见：左房增大伴中度二尖瓣关闭不全；肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全，右房增大；主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。
利尿 (托伐普坦7.5-15mg qd、 呋塞米 40mg/托拉塞米20mg qd+螺内酯20 mg tid);
改善心肌重构 (厄贝沙坦 150mg qd；美托洛尔缓释片 47.5mg qd）;
扩冠(单硝酸异山梨酯 40mg qn+消心痛 5 mg tid) ;
抗血小板聚集（ASA 100mg qd+替格瑞洛 90mg bid）;
增加心肌能量代谢（曲美他嗪 30mg tid）;
调制固斑、抗炎（阿托伐他汀 20mg qn）;
控制血糖（阿卡波糖 50mg tid)
水肿、气急不能完全缓解，CVP测量值为36cmH2O。
心脏瓣膜病？
缺血性心肌病？
特发性心肌病？
尿毒症心肌病？
心包疾病？
1.左心室心肌灌注基本正常；
2.室间隔及下壁近心尖处局部心肌代谢轻度降低；
3.左室功能EF值正常。
左肺上叶慢性炎性改变；左肺舌段及左肺下叶条索影，两侧胸膜局部增厚；心包局部增厚，心影增大。左乳术后改变；左侧锁骨、第一肋骨前端及胸骨高密度影，转移待排。
影像描述： 右房增大（23cm2），右室形态未见明显扭曲，左房增大（23cm2），室间隔略呈"S"型扭曲，趋向"弹皮筋样"运动。余心腔壁未见明显异常，腔内未见明显充盈缺损。左室壁心肌收缩活动未见明显减弱，未见反常运动和矛盾运动，延迟增强未见明显强化。二尖瓣、三尖瓣可见轻度反流，主动脉瓣未见明显反流。心包增厚，右室游离壁处心包厚约0.7cm。左乳及左侧胸壁部分软组织术后缺如。
左心功能测定：左室舒张末期容量(LVEDV ml) 51，左室收缩末期容量(LVESV ml) 16，左室射血分数(EF %) 68。
右心功能测定：右室舒张末期容量(LVEDV ml)，64 右室收缩末期容量(LVESV ml) 30，右室射血分数(EF %) 52。
诊断意见： 左乳癌术后改变；心包增厚，室间隔扭曲伴异常运动；左房增大，轻度二尖瓣关闭不全；右房增大，轻度三尖瓣关闭不全。
慢性心功能不全（NYHA Ⅱ-Ⅲ级）
缩窄性心包炎（放疗后）
心脏瓣膜病（中度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全)
冠心病（两支病变，PCI后）
心律失常（房扑，完全性右束支传导阻滞）
高血压2级（极高危）
2型糖尿病
慢性肾功能不全(CKD 4-5期)
左乳腺癌术后
“平方根”征:
轻度缩窄，可不予外科手术；否则一旦确诊，应尽早行心包剥离术
左室舒张功能可明显改善；
左室充盈受损与否持续与围术期症状密切相关；
5年生存率70-80%,10年生存率40-50%；
对于伴辐射相关性其他疾病、肾功能不全、肺动脉高压、LVEF降低、中重度三尖瓣反流、低钠血症及高龄者，长期预后不佳，甚至恶化；术后三尖瓣反流亦不能纠正。
对症支持治疗:
减负荷和水肿：限盐、利尿；
窦速时慎用β阻滞剂（代偿机制）；快房颤时首选地高辛，其次为β阻滞剂和钙拮抗剂（HR 不宜低于80-90次/分）。
